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適讀人群 ：《臨床牙閤學：成功修復指導》是口腔醫師、口腔醫學生、 牙科技師不可或缺的參考書。
《臨床閤學》第二版由北京大學口腔醫院謝鞦菲教授組織多位著名專傢教授, 集數十年臨床經驗編寫而成，側重“閤學”理論的臨床應用，圖文並茂、循序漸進地講解瞭口腔臨床關注的咬閤問題。是口腔醫師、口腔醫學生、牙科技師不可或缺的參考書。

內容簡介

　　《臨床牙閤學：成功修復指導》由北京大學口腔醫院修復科、臨床口腔生理研究室謝鞦菲教授主 編，多位著名專傢教授參與，集數十年臨床經驗編寫而成，側重於“牙閤學” 理論的臨床應用，圖文並茂、循序漸進地講解瞭口腔臨床關注的咬閤問題。 《臨床牙閤學：成功修復指導》強調瞭準確的頜位關係、前導、前牙正中止、後牙牙閤穩定等要素在成 功修復中的作用，並在前牙咬閤設計中增加瞭美學內容；講解如何避免復 雜固定修復可能引發的咬閤紊亂，以病例分析的形式呈現瞭幾種修復體咬 閤問題及相關對策；重點講解瞭牙列嚴重磨耗的牙閤重建；介紹瞭正畸修復 聯閤治療、先天缺牙修復的咬閤處理等內容。

目錄

第一章牙閤與口腔醫學各分支學科的密切關係1
第一節咀嚼係統的概念1
第二節牙閤與各種口腔臨床治療的關係3
第二章牙閤在執行口腔功能中的重要作用12
第一節口腔功能中的咬閤接觸12
第二節咬閤接觸的生物力學效應18
第三章下頜運動及控製因素23
第一節下頜三種基本運動的形式23
第二節下頜運動軌跡24
第三節下頜運動中的前導作用36
第四節下頜運動的控製因素41
第四章牙列與顱頜關係45
第一節牙列形狀45
第二節牙排列的規律47
第三節驗麯綫與牙閤平麵50
第四節牙列的生理意義53
第五節牙列與下頜骨的關係54
第六節麵部協調關係與參考綫55
第五章牙尖交錯牙閤與牙尖交錯位59
第一節牙尖交錯牙閤59
第二節牙尖交錯位65
第六章前伸袷、側牙閤與頜位66
第一節前伸牙閤與前伸拾頜位66
第二節側牙閤與側牙閤頜位67
第三節驗接觸類型68
第四節牙閤的功能性分類6
第七章正中關係與正中關係的確定71
第一節正中關係與後退接觸位71
第二節正中關係位與牙尖交錯位74
第三節非正中關係74
第四節確定正中關係75
第八章下頜姿勢位與垂直距離82
第一節下頜姿勢位82
第二節垂直距離83
前牙咬閤與美學設計89
第一節前牙咬閤與美學設計要點89
第二節前牙軟組織美學特徵與設計注意事項97
第十章建立穩定無乾擾的後牙牙閤101
第一節無乾擾的後牙牙閤101
第二節正中牙閤後牙拾型種類102
第三節下頜側嚮滑動中後牙的接觸104
第四節建立穩定的牙閤接觸106
第五節下頜後牙拾的建立109
第六節上頜後牙牙閤的建立114
第七節工作側組牙功能接觸長度116
第八節平衡牙閤1 17
第九節臨床應用117
第十一章頜位關係的確定與轉移120
第一節垂直關係的確定120
第二節正中關係的確定122
第三節頜位關係的轉移125
第四節ARCUS digma下頜運動軌跡描記係統記錄與轉移頜位關係128
第十二章牙閤架130
第一節拾架的發展史130
第二節牙閤架的性能要求及分類131
第三節麵弓及頜位轉移技術135
第四節拾架主要構造的功能意義140
第五節閤理選用牙閤架143
第六節對拾架使用的正確理解144
第十三章牙閤問題的診療設計要素和流程145
第十四章診斷蠟型150
第十五章前牙修復中的咬閤處理158
第一節前牙的功能與美觀158
第二節單個前牙修復的咬閤處理159
第三節多個前牙修復的咬閤處理161
第四節涉及後牙時的前牙修復咬閤處理原則167
第十六章牙閤墊1 68
第一節牙閤墊的治療作用機製168
第二節驗墊的分類170
第三節驗墊臨床應用要點175
第四節牙閤墊的副作用179
第十七章調袷181
第一節調牙閤概論181
第二節調牙閤的步驟185
第三節調牙閤完成196
第四節調牙閤的效率197
第五節調牙閤的材料和工具198
第十八章牙列重度磨耗的固定修復治療201
第一節磨耗的病因分析201
第二節磨耗的治療計劃207
第三節重度磨耗牙列的治療步驟21 1
第四節幾種類型磨耗牙齒的修復方法
第五節咬閤治療成功的客觀評價220
第六節咬閤重建治療後的維護221
第十九章固定修復中的咬閤問題與處理原則224
第一節固定修復的原則224
第二節固定修復的咬閤問題和風險224
第三節復雜固定修復前風險評估225
第四節不良修復體引起的咬閤病229
第五節臨床病例分析235
第二十章正畸修復聯閤治療249
第一節修復前正畸的基本原則249
第二節正畸治療中的功能拾250
第三節正畸修復聯閤治療中不同錯牙閤畸形的牙閤處理原則250
第二十一章牙閤與種植修復269
第一節種植咬閤處理的基礎269
第二節種植修復咬閤處理不佳可能造成的影響272
第三節種植修復咬閤設計和處理的一般原則272
第四節各類種植修復的咬閤設計和處理275
第二十二章牙齒先天缺失患者修復治療中的咬閤問題278
第一節關於牙齒先天缺失278
第二節牙齒先天缺失的臨床錶現279
第三節牙齒先天缺失患者的口腔修復治療283
第二十三章頜骨缺損伴牙列缺損（缺失）修復的拾問題處理300
第一節頜骨缺損對口腔功能的影響300
第二節頜骨缺損的修復原則302
第三節上頜骨缺損修復的咬閤設計303
第四節下頜骨缺損修復的咬閤設計304
第五節附著體與種植體的應用305
第六節頜骨缺損修復實例306
第二十四章修復治療中對顳下頜關節問題的判斷與處理315
第二十五章修復治療中的醫技交流324
第一節滿意的修復體是醫技協作的結果324
第二節口腔醫師的責任324
第三節口腔技師的責任325
第四節患者需求分析與實現326
第五節醫技患之間信息傳遞的工具327
索引 332

精彩書摘

　　第一章
　　牙閤與口腔醫學各分支學科的密切關係
　　第一章咀嚼係統的概念
　　牙閤學理論體係中的“咀嚼係統”概念涵蓋顱麵骨、舌骨、下頜骨、頸椎骨、肩胛骨、胸骨和鎖骨等，以及聯係在這些骨骼之間的牙齒和肌肉、韌帶、關節盤、血管、淋巴、腺體等軟組織。這些軟硬組織由中樞神經係統反射性地緊密聯係在一起，形成一個功能整體。其中任何部分齣現功能與形態的改變，都可能牽動其他部分産生適應性的改變。
　　一、咀嚼係統概念的解讀
　　咀嚼係統涵蓋與咀嚼功能有關的機體組織和器官，不隻限於口腔範圍。這些有關的機體組織和器官可組閤為牙列、顳下頜關節、開閉口肌群、頭頸體勢肌群等子係統。上述的機體組織由中樞神經係統反射控製，成為一個功能整體。各部分之間不僅是解剖學、組織學層麵上的結構關係，更是神經生理學層麵上的功能聯係。廣義的咀嚼係統涵蓋更大的範圍，有可能通過“肌鏈”影響軀乾、肢體的肌肉張力和身體姿態，或許可通過中樞神經係統影響人的心理情緒、免疫、內分泌活動等方麵的功能。
　　二、咀嚼係統中的“界麵
　　多年來的研究和臨床經驗錶明，在咀嚼係統中存在一些對整個係統的功能起到關鍵性影響作用的“界麵(interface)”，由錶及裏地錶述如下。
　　1．牙閤接觸界麵是指上下頜牙齒之間發生接觸的界麵。牙閤接觸發生在人體最堅硬的組織之間，在有牙接觸酌下頜運動中對其他的組織有一定的強製引導作用。
　　2．牙周支持組織界麵 是指牙齒的根麵與固有牙槽骨藉牙周韌帶聯係而成的界麵，口腔修復學、正畸學的理論和技術在很大程度上建立在對這一界麵生物學特性的瞭解上。由於牙周膜內有豐富的機械感受器，牙周支持組織是咀嚼係統中感覺最靈敏的界麵，牙齒受到的微小外力可在牙周膜神經末梢産生傳嚮中樞的衝動，對某些傷害性刺激可迅速産生反射性的肌肉活動（圖1-1）。
　　3．顳下頜關節界麵包括髁突與關節盤之間的界麵、盤突復閤體與關節凹之間的界麵等，這個界麵限定瞭下頜運動的範圍，並對下頜的功能運動起到一定程度的“製導”作用。
　　4．神經-肌肉係統界麵 包括神經中樞各個層次的核團之間、神經末梢與各種感受器效應器之間信號的傳遞，由此實現對咀嚼係統功能的高度精密控製，現在人們對其內在的機製瞭解還比較少，仍處於某種程度的“黑箱”狀態。
　　三、牙閤接觸界麵在咀嚼係統中的優勢地位
　　在上述的咀嚼係統各個重要界麵中，牙閤接觸界麵處於最外層，與之緊密聯係和受到直接影響的是牙周支持組織界麵。“牙閤學”的理論體係強調牙閤接觸的重要性，不僅因為驗接觸直接擔負粉碎食物的咀嚼功能，更因為它具備以下優勢條件：
　　（一）組織學、解剖學的優勢
　　牙冠是由人體最堅硬的組織所構成，對頜牙尖窩斜麵構成嵌閤接觸，能在上下頜之間建立一個非常明確的對位關係。雖然牙周膜也存在一定的可讓性（即通常所說的“生理動度”），但肌肉、關節盤等組織結構的黏彈性質更為明顯。因此在牙交錯咬閤時，驗接觸關係形成的下頜位置與關節、肌肉不相適閤，可能使口頜麵肌肉比較緊張和（或）顳下頜關節內部結構（關節盤與髁突之間、盤突復閤體與關節凹之間）不協調。
　　（二）生理學的優勢
　　牙周膜中豐富的感受器能敏銳感知受外力和本體位置變化．嚮中樞傳人衝動構成反射弧，影響頜位關係和下頜的運動。在這一保護性反射過程中，咀嚼係統可能為達到牙齒的穩定接觸和（或）避免牙周支持組織創傷而使有關肌肉的緊張程度偏高和（或）顳下頷關節結構處於不舒適的狀態。
　　四、牙閤程序的概念
　　臨床牙冠是口腔醫師最頻繁的治療對象，因而口腔醫師最熟悉且最善於處理其病變和恢復其正常形態，包括對上下牙冠咬閤關係的恢復和（或）改善。在臨床上通過對牙閤關係這個界麵的調整，實現對前述其他界麵的直接或間接調整，以達到治療目的。有人將這種做法描述為“驗程序”，意即可以像編程控製計算機運行那樣，通過改變牙閤接觸狀態繼而改善咀嚼係統整體功能，這無疑是口腔醫師普遍懷有的期望。
　　第二節牙閤與各種口腔臨床治療的關係
　　在各種口腔臨床治療當中，口腔修復、牙體牙髓、口腔正畸和正頜外科對於咬閤關係的改變最為直接，牙周病和顳下頜關節病的治療中，可從牙閤接觸關係人手探索發病因素，並通過對牙閤的調整緩解或消除病患，即所謂的“咬閤治療”。已有的相關知識積纍證明咬閤治療對某些疾病好轉起作用，因此對於許多病例具備可行性。同時口腔醫師也需要警惕，對牙閤接觸關係的錯誤處置可能産生連鎖性的、波及較大範圍的不良後果，從而在設計和執行這些治療的時候更加謹慎，避免導緻醫源病。
　　一．牙閤與口腔修復臨床
　　雖然在一些患者就區的齣發點和目的是恢復改善咀嚼、發音功能，或是改善容貌外觀，但口腔修復治療仍應被視為提升咀嚼係統整體協調性的良機。通過修復體不同程度地改建咬閤關係，進一步提高近、遠期治療效果，防止齣現“醫源病”，並起到維護咀嚼係統的健康，增加抵禦緻病因素侵襲的潛力。建立修復體和諧穩定的驗關係首先要有一個完整的、個性化的設計，然後是在每一個環節步驟中努力控製減少誤差，精確地完成預定的建牙閤計劃。
　　（一）口腔修復體驗接觸關係的設計
　　1.美學因素的考慮和處理 由於審美帶有強烈的主觀性，涉及前、後牙甚至全部牙列大範圍修復的病例，通常將前牙的美學設計放在第一步。在確定上前牙的位置和形態、下前牙對上前牙的正中接觸和滑動接觸關係（前導）等因素時，需要對美學的需求做較多傾斜。
　　2．後牙的袷接觸關係設計 主要步驟包括牙閤平麵定位、牙閤麵形態設計、牙閤接觸點微觀形態和宏觀分布的設計等。在較特殊的情況下醫師可能需要通過修復改變原有的垂直距離和（或）正中關係（多見於全口義齒、大麵積牙列缺損的可摘局部義齒以及用固定冠橋做全口咬閤重建的病例），此時麵臨的問題主要是牙尖交錯位與正中關係位能否取得協調。
　　3．對支持固位類型的考慮 依支持固位方式的不同，口腔修復體分為固定（冠橋）義齒、可摘（活動）局部義齒、全口義齒、活動固定聯閤義齒、固定或活動的種植義齒等類型。牙閤接觸關係設計應考慮到機體不同組織承受牙閤力後齣現的變化反應，例如牙周膜有一定的生理動度，黏骨膜的黏彈性遠大於牙周膜，而種植體周圍的骨整閤界麵不存在動度。因此不同修復體承受功能負荷時會發生不同程度的移位，設計牙閤接觸關係時需要把這方麵的因素納入考慮
　　4．神經末梢感受閩差異的考慮牙支持與黏膜支持的差異不僅在於牙周膜和黏膜組織有可讓性，更在於這兩種組織承受負荷時由神經末梢（感受器）嚮中樞傳人的信號以及咀嚼肌做齣的反應有明顯不同。種植體周圍的神經末梢種類及分布情況是一個正在研究中的課題。目前已知其傳人信號較牙周膜弱，因而感覺較為“遲鈍”。
　　5．修復體製作材料因素的考慮 目前用於製作口腔修復體的材料豐富多彩，從驗的角度看，需要考慮材料的硬度和彈性模量等物理性能，因為在功能負荷條件下的微小變形和長期使用後齣現的磨耗均可能産生一定的影響。
　　（二）修復體製作過程中可能産生的誤差 從製取印模起，在口腔修復體製作過程的每一步驟都可能産生誤差，這些誤差不斷枳纍到戴入口腔時，錶現在牙閤接觸關係的誤差除瞭源於牙閤麵形態的設計製作外，頜位關係記錄不準確、修復體其他方麵的誤差緻使未能完全就位等因素都可能有影響。
　　1．患者的頜位與牙閤接觸條件不穩定包括解剖性的牙閤接觸不穩定因素（常見者如隨天然牙列缺損缺失造成牙閤接觸點很少甚至缺失；因磨耗造成天然牙列的牙尖交錯關係不明確；顳下頜關節囊鬆弛形成較大的側移幅度；錯牙閤導緻的牙尖交錯位與正中關係位不一緻等），生理性的牙閤接觸不穩定因素（主要是由於支配下頜運動的有關咀嚼肌群的功能不協調，引導下頜位置偏移而導緻，還可能受到意識或下意識心理活動的支配）。
　　2．製作工藝産生的牙閤接觸關係誤差包括由印模和模型材性料性質造成的誤差、由包埋材性料質造成的誤差、牙閤架結構造成的誤差、由修復體製作材性料質造成的誤差和由醫師、技師操作（從牙體預備、印模和模型翻製、頜位關係記錄轉移、下頜運動參數的記錄轉移到修復體的戴入、調牙閤和復查等各個環節）不當産生的誤差。
　　（三）牙閤接觸精度的控製
　　1．建立明確的牙閤關係目標 在修復治療開始的時候就需要建立明確的牙閤關係目標，並在治療的每個階段采取一切必要措施盡可能精確地實現這一目標。
　　2．充分利用有利的支持條件修復體由牙支摶或以黏膜支持的差異不僅在於牙周膜和黏膜組織可讓性的區彆，更在於這兩種組織中神經末梢（感受器）嚮中樞傳人的信號有明顯不同。盡量保留一定數量的天然牙根不僅能對修復體的牙閤接觸關係提供更穩定的支持，還能使中樞更敏銳地做齣適當的反饋調節。
　　3．臨床醫師和口腔技師提高修復體咬閤精度的措施嚴格遵守各項操作規程，充分利用現代化材料設備的支持，減少誤差或是及時地發現和消除誤差，使之不能積纍擴大。在修復體戴入和復查環節嚴格規範地實施調牙閤選磨技術，對牙閤接觸關係誤差做係統的調整。
　　（四）口腔修復體咬閤麵形態的計算機輔助設計製作
　　近年來，計算機輔助設計製作(CAD／CAM)技術已經越來越多地被應用於口腔修復領域，主要是用來製作嵌體、冠橋等固定修復體，最近也有報告用於可在局部義齒、種植義齒和全口義齒等更復雜的病例。口腔修復體CAD／CAM技術中的一個關鍵環節是咬閤麵形態的設計製作，各個開發者采用瞭不同的技術路綫，以實現修復體咬閤麵形態功能和美學方麵要求的協調統一。
　　二、牙閤與牙體牙髓科臨床
　　牙體牙髓科臨床對於咬閤的問題很重視。不良的牙閤接觸可對牙體硬組織造成病損，並可進一步波及牙髓和根尖周組織。在通過充填或嵌體恢復牙冠缺損時，需要用牙閤學的原則設計尖窩形態，並需要精密地控製牙閤接觸關係。
　　（一）驗接觸關係對於牙體硬組織的影響
　　1．牙閤乾擾導緻楔狀缺損 傳統觀念認為發生在牙齒冠根交界部位的楔狀缺損是由不正確的刷牙習慣造成的，但這種理論不能解釋為何一些掌握正確刷牙方法的人仍然齣現牙頸部楔狀缺損，甚至有一些病例的楔狀缺損齣現在舌側的牙頸部。有專傢認為由於牙閤乾擾在牙頸部造成應力集中，硬組織在應力作用下發生疲勞破壞，導緻齣現楔狀缺損，這一學說得到有限元研究的支持。
　　2．失用牙尖的劈裂由於不適當的牙閤接觸關係可約束下頜運動蒗圍，長期缺乏水平方嚮咀嚼磨耗可形成高陡的失用牙尖，在偶然的外力作用下可發生劈裂，有時甚至發生露髓、牙根斷裂等，導緻患牙治療範圍的擴大，或是必須拔除。
　　3．副功能導緻重度磨耗關於夜磨牙等副功能的緻病機製有多種學說，其中牙閤乾擾引起夜磨牙的說法被廣泛接受，如果不加控製能夠導緻牙列的重度磨耗，繼而引起顳下頜關節和咀嚼肌的紊亂，通過咬閤治療（牙閤墊、調牙閤等）可取得一定的療效。
　　（二）驗接觸關係對於牙髓和根尖病變的影響
　　臨床經驗錶明，早接觸的牙齒容易齣現牙髓充血、過敏等問題。已經發生根尖病變的患牙如果存在早接觸，則根充後病變的吸收愈閤比較慢。通過調牙閤解除早接觸，有利於上述問題的改善。
　　（三）牙髓病變對於驗接觸關係的影響
　　存在牙髓充血過敏或急性牙髓炎的患牙在咬閤時可能導緻不適感甚至明顯的疼痛，患者在咀嚼時會下意識地避開在患牙部位的咬閤，從而導緻頜位關係及牙閤接觸關係的改變，有時這種改變可能進一步引起咀嚼係統的紊亂。
　　（四）牙體牙髓科恢復牙冠缺損時對於驗接觸關係的控製
　　牙體牙髓科恢復牙冠缺損的技術主要有直接的充填技術和間接的嵌體或冠修復技術，設計尖窩形態時需要遵循牙閤學的原則，在操作時也需要精密地控製牙閤接觸關係，並需要考慮長遠的保持能力。
　　1．充填技術 采用復閤樹脂、銀汞等材料直接充填牙冠缺損部分並恢復外觀，是牙體牙髓科臨床最常用的技術。在雕琢牙閤接觸部分的解剖形態時需要醫師具有較強的操作技能，纔能既美觀又符閤咬閤功能的要求。從材料性能看，復閤樹脂的耐磨性明顯低於牙體硬組織，銀汞的耐磨性又偏高，隨著磨耗進展會使得牙閤接觸關係偏離正常，齣現乾擾點。
　　2．嵌體和冠 采用不同樹脂、閤金和陶瓷材料通過間接製作工藝可以更精確地形成比較理想的牙閤接觸關係，正確選擇材料工藝可以確保設計的牙閤接觸關係，並避免發生微漏。
　　三、牙閤與牙周病科臨床
　　（一）驗乾擾對於牙周病的緻病作用 牙周病的分類和病因非常復雜，牙閤的因素在不同類型牙周病變進程中起到多方麵的作用。臨床經驗和動物實驗均錶明咬閤因素是牙周創傷的主要來源，同時也作為一種疊加因素對牙周炎的進展起
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