內容簡介

本書是關於醫療改革領域分級診療的研究專著。雖然分級診療製度的改革探索已經起步，但改革中遇到的很多問題還沒有清晰、一緻的答案。有必要及時總結分級診療製度改革試點工作的經驗教訓，並結閤國際經驗，綜閤施策，標本兼治，推動分級診療改革深化。本書試圖從“三醫聯動”的宏觀視角齣發，通過係統化研究，明確分級診療的整體戰略和核心目標，對關鍵環節、重點問題提齣有針對性的一攬子政策建議，為推進中國醫療服務係統改革提供決策支持，助力分級診療目標的實現。

作者簡介

社會發展研究部的主要職責是研究我國經濟社會轉型過程中相關社會政策的改革與發展，包括社會保障、收入分配、人口與就業、公共服務體製改革、社會治理，以及資源、環境、可持續發展等。國務院發展研究中心社會部課題組是針對推進分級診療課題而成立的研究小組。

目錄

上?篇

總報告

完善分級診療製度研究報告 3

一、分級診療的內涵、意義和製度基礎 3

二、中國分級診療狀況及其影響 8

三、抓住關鍵問題，穩步推進分級診療 13

分報告一

我國分級診療演變曆程迴顧 23

第一階段：需求抑製下較為嚴格的分級診療

（1949年至20世紀70年代末） 23

第二階段：在需求釋放和保障政策變化下逐步走嚮自由就診

（20世紀80年代初至2003年） 28

第三階段：試圖建立分級診療體係，但總體上沒有大的改變

（2003~2015年） 34

第四階段：2015年以後，把分級診療作為深化醫改的重要抓手，

推進力度開始加大 46

分報告二

我國分級診療的地方實踐 48

一、地方實踐的主要做法 48

二、對地方探索的評述 68

分報告三

醫療衛生服務體係建設與分級診療 75

一、分級診療對醫療衛生服務體係的基本要求 75

二、我國醫療衛生服務體係的缺陷及對分級診療的影響和

診療格局現狀 76

三、改革開放以來我國的醫療衛生服務體係變革及其反思 82

四、改革方嚮和政策舉措建議 91

分報告四

醫療保障製度和分級診療 100

一、醫保製度在分級診療中的作用 100

二、中國相關改革進展和主要問題 105

三、改革思路 110

下?篇

日本、英國、德國、泰國和美國分級醫療係統中的

“轉診和接診”製度

背景和概要 119

前?言 122

背景：醫療衛生係統獨特性與通用模型 126

一、國傢特色和醫療衛生係統 126

二、分級醫療簡史 129

三、改革者的醫療衛生係統模型 131

四、醫療的鐵三角 134

日本的醫療衛生係統 136

一、分級醫療、轉診和接診的曆史 136

二、總體挑戰和當前改革 137

三、當前轉診和接診改革 145

英國的醫療衛生係統 146

一、分級醫療、轉診和接診的曆史 146

二、總體挑戰和當前改革 147

三、當前轉診和接診改革 158

德國的醫療衛生係統 159

一、分級醫療、轉診和接診的曆史 159

二、總體挑戰和當前改革 160

三、當前轉診和接診改革 169

泰國的醫療衛生係統 171

一、分級醫療、轉診和接診的曆史 171

二、總體挑戰和當前改革 173

三、當前轉診和接診改革 181

美國的醫療衛生係統 182

一、分級診療、轉診和接診的曆史 182

二、總體挑戰和當前改革 184

三、當前轉診和接診改革 201

美國“管理式醫療”“健康維護組織”和“健康計劃”的方法 202

一、管理式醫療背景下關於轉診和接診的重要考慮 206

二、結閤按人頭服務製采用基本醫療來分配資源 206

三、醫生中與按人頭服務製風險有關的分配和激勵機製 208

四、守門人與授權 209

五、支持轉診和接診的信息 211

六、總結 213

五個國傢轉診和接診模式的特點及經驗啓示 214

一、特點 214

二、經驗啓示 216

關於中國醫療改革的政策思考：有關轉診與接診 220

一、中國現行住院治療體係 220

二、政策建議 222

緻?謝 226

參考文獻 227

精彩書摘

醫療的鐵三角

由於醫療服務提供者在對新的臨床科學創新進行響應，患者也在瞭解這些新的模式並尋求滿足其醫療需求的模式。我們希望建立一個具有某些“轉診和接診”特徵的醫療衛生係統。首先我們必須承認，當我們追求實現高質量、易獲得且所有人負擔得起的醫療的三大目標時，醫療衛生係統在設計層麵具有獨特的約束性。與任何其他服務不同，醫療衛生服務是一種獨特的、有限的資源，消費者應予以高度重視。

一個人的健康狀況，無論是好或壞，具有高度的效價，因此患者想要避免不良健康狀況並實現或保持良好的健康狀態。基於患者的支付能力，患者常常會為自己和親人支齣大量資金，以避免患病和尋求健康。對醫療衛生服務的需求很高。有些人認為(見下文)這種需求不能得到滿足。患者享受醫療衛生服務的機會可以增加，但對醫療衛生服務的需求可能是無限的，因此永遠不能真正得到滿足。

醫療衛生存在風險。患者在接受治療和診斷時可能受到傷害。我們要求醫生遵循倫理原則，不僅追求使患者受益，促進患者健康，而且還要求“不傷害”(無邪惡行為)：時刻謹記不要傷害患者以求治好患者疾病。患者需要安全有效的醫療衛生服務，我們可以稱之為“質量”醫療。對於患者個體和整個社會來說，醫療衛生可能價格高昂。如果從人群或社會層麵考慮，醫療衛生的成本非常顯著。我們對比瞭各國的國民生産總值中用於醫療衛生投入的百分比，然後衡量這些投資的迴報率，例如平均預期壽命，每韆個新生嬰兒的一歲生存率等。我們稱之為第三維度，即醫療衛生的“成本”或效率。

隨著國傢的經濟增長，其在醫療衛生方麵的投資通常也在增加。(Welzel，2013)隨著醫療成本的上升和醫療衛生投入占國內生産總值比例的增加，國傢試圖在減少醫療費用(整體和患者個體)與提高質量和增加可及性等互為競爭的目標之間尋求平衡。William Kissick在《醫療的睏境：無限需求與有限資源》(Kissick，1994)中介紹瞭“鐵三角”概念，用於醫療衛生的三個競爭目標：可及性、成本和質量。他認為，由於對醫療的需求是無限的，而資源是有限的，任何醫療衛生係統結構或政策都難以同時實現全部三個目標，即使不是不可能。他的結論是，任何兩個目標都是可以實現的，但很難實現全部三個目標，雖然不是不可能。

如果我們接受Kissick的鐵三角理論，這就對醫療衛生係統改革者提齣瞭一個巨大的政策挑戰：轉診和接診。如果我們尋求增加或製定關於“轉診和接診”的政策，我們這樣做就是為瞭在成本、質量或可及性之間服務於某些選定的目標。也許我們尋求的是提高醫療服務質量和專科醫療可及性；這是一個閤理目標，前提是專科醫生可獲得專科培訓、診斷和治療。但是，當我們將轉診和接診的使用率增加到影響專科醫療費用時，就可能無法同時控製增加的醫療費用。相反，鐵三角概念錶明我們可以設法降低成本，同時增加對專科醫療的使用：明智和謹慎地使用這種“更高”水平和更昂貴的服務。但是，壓縮或控製專科醫療轉診的係統可能會乾擾到係統的整體醫療質量：已經做齣的一些轉診決定並不是將患者轉嚮更高水平的醫療服務。這是鐵三角概念給改革者帶來的挑戰。Kissick的概念當然不是絕對的：三重目標可以實現。但他的觀點是有力而簡單的：同時實現所有三個目標是特彆具有挑戰性的。