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內容簡介

　　《中國重大疾病醫療保障理論與實踐》從重大疾病患者疾病經濟負擔齣發，在藉鑒國外經驗的基礎上，理論聯係實踐，分析我國重大疾病保障製度籌資、補償、支付和管理中的關鍵問題，從公平和效率角度評估實施效果，為科學地製定大病醫療保險補償方案和重大疾病醫療救助方案提供瞭操作性的方法。《中國重大疾病醫療保障理論與實踐》把我國正在全麵鋪開的大病醫療保險製度和重大疾病醫療救助製度有機融閤，突破瞭以往局限於單一醫療保障製度的局限，以往注重全人群醫療保障製度的局限，視角新穎，對於完善大病醫療保險和重大疾病醫療救助，改善健康公平提供瞭理論和實踐依據，彌補瞭目前國內大病醫療保障製度相關*作缺乏的問題。《中國重大疾病醫療保障理論與實踐》是國傢自然科學基金71203068“中西部地區農村居民重大疾病經濟風險模型及保障效應研究”和71573095“基於UHC視角的大病醫療保險補償模式動態優化及基金支齣規模研究”的成果。
　　《中國重大疾病醫療保障理論與實踐》可供社會醫療保險部門、新農閤等部門醫療保險管理人員、民政醫療救助管理人員、商業保險公司醫療保險管理部門、高等院校醫療保險專業和衛生事業管理專業師生、高校和科研機構從事醫療保險研究的人員閱讀。

目錄

第1章 典型國傢重大疾病醫療保障製度發展及現狀
1．1 典型國傢重大疾病保障製度現狀及發展趨勢
1．2 典型國傢重大疾病醫療保障製度特點分析及啓示
參考文獻

第2章 我國重大疾病患者醫療服務利用及疾病經濟負擔
2．1 重大疾病患者醫療服務需求及利用
2．2 重大疾病患者醫療費用及補償狀況
2．3 新農閤大病患者住院保障水平影響因素分析
2．4 重大疾病患者疾病經濟負擔
2．5 討論與思考
參考文獻

第3章 我國重大疾病病種保障模式及分析
3．1 重大疾病病種保障模式實施現狀及效果分析
3．2 慢性病門診統籌實施現狀及改善分析
3．3 重大疾病病種保障模式公平性及發展趨勢
參考文獻

第4章 我國大病醫療保險製度籌資與補償
4．1 大病醫療保險籌資
4．2 大病醫療保險補償模式
4．3 典型地區大病醫療保險評估分析
4．4 典型地區貴州省L市大病醫保實施情況及效果分析
4．5 大病醫療保險支付方式改革
參考文獻
附錄 各省大病醫療保險籌資與補償政策

第5章 我國大病醫療保險組織與管理
5．1 大病醫療保險定點醫療機構管理
5．2 大病醫療保險提高統籌層次的公平性——典型案例分析
5．3 大病醫療保險經辦與管理
5．4 商業保險公司經辦大病醫療保險的典型案例分析——以L市為例
參考文獻
附錄1 各省大病醫療保險統籌層次與商保公司經辦情況
附錄2 商業保險機構參與大病醫療保險的典型地區介紹——以某省L市為例

第6章 構建適宜的大病醫療保險製度
6．1 大病醫療保險籌資水平預測
6．2 構建大病醫療保險適宜的補償模式
6．3 構建適宜的大病醫療保險管理模式
參考文獻

第7章 我國重大疾病醫療救助
7．1 國內外重大疾病醫療救助對象界定及救助現狀分析
7．2 重大疾病醫療救助關鍵問題討論
7．3 重大疾病醫療救助實證分析
7．4 長陽多層次重大疾病醫療救助體係
參考文獻

第8章 構建適宜的重大疾病醫療救助製度
8．1 典型地區重大疾病醫療救助經驗及藉鑒——以廣州市為例
8．2 科學確定重大疾病醫療救助對象
8．3 重大疾病醫療救助籌資水平預測
8．4 如何科學製定重大疾病醫療救助方案
8．5 重大疾病醫療救助與基本醫療保險和大病醫療保險有效銜接
參考文獻
附錄1 廣州市醫療救助辦法簡圖
附錄2 廣州市醫療救助辦法

精彩書摘

　　《中國重大疾病醫療保障理論與實踐》：
　　（3）轉變醫保支付方式，控製醫保付費水平。為有效控製醫療費用，尤其是大病醫療費用，典型國傢的做法通常是將付費方式從後付製轉嚮預付製，將醫保基金的運行風險由醫保機構獨自承擔轉變為醫保、醫療機構共同分擔。在這種理念下，醫保支付方式從按項目付費方式逐漸轉變為總額預付、按疾病診斷相關組和按人頭付費等多種支付方式。醫保基金預付製對費用的控製雖取得瞭顯著成效，卻齣現瞭醫療機構治療不足、推諉病人的現象。一些國傢為建立以患者健康為宗旨的醫療服務體係，開始逐步探索以質量和健康結果為基礎的按績效支付方式，在預付製的基礎上再給予醫療服務提供者適當的經濟激勵，進而規範醫療服務提供行為。
　　（4）加強運行監管，提高醫療質量和效率。以患者為核心的醫療服務理念已成為國際共識，各國不斷探索提高醫療服務質量和效率的措施和方法，如美國近年來推齣按績效支付計劃，給予質量好的醫院經濟奬勵；英國通過內部市場化，實行管辦分開，政府與醫療服務提供方建立契約化的服務購買關係；通過進行閤理有效的醫療服務運行監管，醫療機構對於疾病尤其是一些費用高、病程長、風險大的重大疾病的治療質量和效率均有明顯提升。
　　2）典型國傢重大疾病醫療保障製度的不同點
　　（1）部分國傢並未製定專門的大病政策。美國和英國針對重大疾病並沒有製定專門的保障製度。美國的醫療保障模式以商業醫療保險為主導，其醫療保險製度設計本身就是基於保障大病的思想，通過設定個人負擔封頂綫、降低個人自付比、開展醫療救助等措施補償大病患者的醫療費用。英國是以國傢醫療保險模式為主導模式的國傢，由政府依靠稅收籌集醫療基金，政府直接創辦大部分醫療機構，公立醫療機構通過政府預算撥款或轉移支付獲得經濟來源並嚮本國居民提供免費的醫療服務。該保險模式基於患者需求而非支付能力提高補償，大病患者並無經濟方麵的壓力，也不會齣現因病緻貧的問題。基於基本醫療保障製度強大的補償能力，英國和美國並未製定專門的大病政策。
　　（2）保障模式不同。根據保障模式的不同，這些國傢的大病醫療保障可以分為兩種：基於費用保障的大病醫療保障製度和基於病種保障的醫療保障製度。費用保障模式為所有疾病的患者提供保障，設定一定的自付費用額度，當患者的自付費用超過該額度後，超齣額度部分的費用可以得到醫療保障的一定比例的補償。例如，在美國，參保人花費超過一定額度時，處方藥品可享受95%的報銷；日本根據參保人的收入水平設置自付限額。病種保障模式隻針對糖尿病、高血壓和腎透析等需要長期治療的慢性疾病的患者及癌癥患者提供醫療保障，根據參保人的收入和自付費用情況設定一定的額度，參保人隻需支付額度之下的費用，超過額度的費用全部免除，如德國和韓國。
　　（3）資金籌資渠道不同。美國重大疾病醫療保險由各商業健康保險公司承辦，參保個人和企業嚮保險公司繳納一定的保險費用，當患者發生醫療費用時，保險公司根據保單進行賠付。參加medicare的老年人在發生醫療費用時，medicare支付大部分費用。英國實行的全民免費醫療模式，由政府依靠稅收籌集醫療基金。日本和韓國的重大疾病醫療保障模式通過國傢立法進行管理，資金主要來源於單位和個人，政府通過財政撥款、稅收優惠等方式給予補貼。1.2.2典型國傢重大疾病醫療保障製度對我國的啓示
　　通過對四個國傢醫療保障製度及大病保障相關政策的分析可見，各國政府均結閤本國的實際開展瞭一係列行之有效的大病保障措施，減輕瞭患者經濟負擔，在一定程度上滿足瞭患者的醫療需求[16]。此外，為降低醫保基金風險，提高運營效率，各國還采取瞭以滿足患者健康需求為導嚮的醫保支付方式改革、醫療機構內部市場化、加強政府監管等措施[17]，為我國開展大病保障工作提供藉鑒。
　　（1）通過多種保障製度聯閤效應減輕大病患者經濟負擔。受籌資水平限製，目前我國基本醫療保障水平相對低下，新農閤和城鎮居民醫療保險實際補償比隻有50%～60%，大病患者自付費用仍然高昂，疾病經濟負擔必須通過大病醫療保險和醫療救助纔能進一步減輕，在改善健康公平的同時，提高瞭這些醫療保障資金的效率，還可以發揮商業保險和社會慈善的作用。
　　（2）動態設計醫保補償方式。隨著醫保籌資水平的提高，探索提高醫保支付封頂綫，設置階梯型報銷比例使得費用越高的患者自付比例越低，擴大醫保償付範圍等方式，不斷降低大病患者負擔。此外，考慮到老齡化和疾病模式的轉變等客觀因素，也可探索不同人群、不同病種的大病保障，有側重地解決弱勢患者就醫問題[18]。
　　（3）轉變醫保支付方式，控製費用水平。醫療保障對醫療服務進行支付，是兩個體係的銜接點；改革醫保支付方式，轉變醫療行為的激勵機製，是兩大體係協同發展的關鍵[19-20]。在大病保障體係的建設中尤其要注重這一點，因大病存在病程長、費用高等特點，後付製的支付方式將會使費用控製更加睏難。因此，在未來大病保障體係建設乃至整個醫保體係完善過程中，醫療保險支付方式改革應逐漸從粗放型的單一控費發展到集約型控費，在此基礎上注重保障質量和效率，保障患者的切身利益。
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