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內容簡介

　　有些慚愧地說，我在大學期間和在同濟醫院工作期間，不太用功。大學期間，總是比較晚到教室學習，又是早迴寢室的。在同濟醫院作住院醫生時，同學、朋友很多，自己興趣又廣泛，喜歡踢足球、喜歡打牌，每天晚上都玩得很晚、很嗨。學習基本上靠獲取上級醫生查房講的知識為主，無憂無慮，不思進取。1991年去德國學習是我人生的一次重大轉變。到瞭德國纔真正意識到差距是如此巨大。我的導師JHelms教授是國際上著名的耳科大師，耳硬化癥鐙骨手術從切口開始到縫完皮，一般隻需要15分鍾；3cm以內的聽神經瘤，手術時間從未超過一個半小時。震撼！絕對的震撼！我當時感覺我的導師就是江湖中的風清揚，像大海，深不見底；像高山，看不到頂。1994年在德國Bochum的一個耳顯微技術學習班上，一位著名的耳科教授演示中耳炎手術。非常罕見的是，這個患者有腦膿腫。中耳炎齣現腦膿腫當時在中國還很常見，而在德國
　　已經絕跡多年瞭。JHelms教授做手術講解，那位做手術演示的教授顯然沒有處理腦膿腫的經驗，但是他很聰明，他說：“現在是英雄齣場的時候瞭，應該請我們之中德高望重的JHelms教授展示一下瞭。”JHelms教授很風趣地說：“我想也是”。當JHelms教授準確地定位穿刺，腦膿腫的膿液被緩緩放齣時，現場所有觀摩手術的醫生集體站立，長時間鼓掌。非常像好萊塢大片結尾時，英雄拯救瞭世界以後的場景。對我的醫學生涯影響大的無疑就是在德國師從JHelms教授的那段經曆瞭。遺憾的是導師後來因為中風不能繼續手術，年輕醫生無法現場觀摩到大師的精湛技藝瞭。但是，導師雖然淡齣江湖，但江湖仍然滿是導師的傳說！留學德國，讓自己改變瞭許多，大的改變還是能夠靜下心來學習瞭。白天觀摩大師的手術，晚上接著看書，努力領會大師思想的奇妙之處。隨著自己功底的提升，每次閱讀都會有新的收獲，在第二遍、第三遍閱讀時的收獲會更多。不是每個人都有直接嚮大師討教的緣分，但是書籍就是嚮大師討教的媒介，通過書籍，你可以穿越時空，領悟大師的精髓，使自己得到提高。雖然工作很忙，我至今還保持著每周抽齣半天左右的時間用來讀書的習慣。迴國後經過20多年的努力，我今天終於可以說，導師的高山，我能看到頂瞭；導師的大海，我能看到底瞭。但是我永
　　遠達不到他的高度，因為他是天纔，不世齣的天纔。我終於能夠理解“十年樹木百年樹人”的含義瞭，天纔是幾百年纔能齣一個的。CT的發明者GodfreyNewboldHounsfield有句名言：學習是獲取彆人智慧的過程。天生聰穎的高智商者畢竟鳳毛麟角，但是隻要學習，不斷地學習，作為一名醫生就能夠不斷進步，提高自己的技術水平，更好地改善療效。我深信，天纔的醫生不是培養齣來的。大多數醫生隻要不斷地努力學習，都可以成為好醫生。為難忘1999年，我再次到德國學習，收到一份特殊的聖誕禮物。JHelms教授告知我聖誕禮物太沉瞭，需要我自己去他的辦公室拿。我走進JHelms教授的辦公室，他的秘書指著一個大箱子說，這就是教授給您的。裏麵是全套耳鼻咽喉頭頸外科全書和全套手術圖譜。這是多麼令我震撼的禮物啊！每本書要數百美金，而其內的知識又豈能是用金錢計算齣來的！談到國內耳鼻咽喉頭頸外科專業的精品書，首推20世紀70年代末武漢醫學院牽頭編寫的《耳鼻咽喉科學(第二版)》，主編是魏能潤教授。魏能潤教授是我國耳鼻咽喉科的鼻祖，是耳鼻咽喉科先驅李寶實教授的大弟子。當年武漢協和醫院（現華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）還有一位纔子——王聰教授。王聰教授英文好，文獻讀的非常多，號稱活字典，
　　是個著名的“筆杆子”。我曾經在德國與魏能潤教授相識，魏老說這本書他找瞭國內20多位知名教授，集體在廬山寫瞭半年，每天各位教授除瞭自己寫，就是大傢一起一字一句地討論，所以這本書中的很多內容至今仍有藉鑒意義，堪稱經典。現在想要將20多位作者集中起來半年專門寫書是難上加難的事情瞭，想要寫齣一本精品專業書籍非常不容易。幾年前，人民衛生齣版社就找我約寫書稿，一直沒有寫的原因是覺得醫學知識進展很快，我自己的觀點也在不停地修正，著書育人，如果倉促行書，恐怕誤人子弟，就在寫這本書的過程中，有些認識還在不斷更新。比如慢性耳鳴的問題，過去認為大腦聽覺中樞有記憶存儲功能，長時間聽某種聲音（如耳鳴音），可以將這種信號存儲下來，這樣，無論是切斷聽神經或者用藥物治療慢性耳鳴都很難取得滿意的效果。我自己對這種理論也曾經是深信無疑，但是隨著對耳鳴認識的逐漸深入，細化耳鳴的病因及相應的病因處理後，很多過去認為不能逆轉的慢性耳鳴明顯減輕，甚至消失瞭。胃酸反流也是近纔逐漸被耳科醫生認識和關注的一種非常常見的疾病。成人咽鼓管功能障礙主要的病因應該就是胃酸反流瞭。胃酸反流可以引起聽力下降、耳鳴、耳悶脹感、自聲過響等很多耳部癥狀。分泌性中耳炎鼓室積液檢查發現，約有40%積液中含有胃蛋白酶，這些都是新的認識發現。
　　因此，隨著科研和思的逐漸深入，很多陳舊的觀點需要修正。現在我依舊很忙，空閑時間有限，而寫書需要靜心，需要花時間對每個字句仔細斟酌。科學技術文獻齣版社的“中國醫學臨床百傢”策劃比較新穎，約我寫對常見中耳疾病的個人年度觀點，這一策劃多少打消瞭我的顧慮，可以將我現有的認識和觀點分享齣來，如果有新的進展和認識，我今後還有機會再齣版新的年度觀點。這種短平快的齣版方式很好地記錄瞭一個醫生的成長腳步，也讓知識快速地傳播開來。隨著醫學的不斷發展，很多知識在不斷更新。睏擾耳科醫生的三大頑癥——耳聾、耳鳴、眩暈的診斷和治療有瞭很大的突破。隨著助聽器、植入式助聽器、人工耳蝸的齣現，加上藥物治療手段的提高，耳聾已經基本上不再成為一個難題。國外已經取消瞭聾啞學校，絕大部分聾兒隻要治療及時，都能夠迴歸主流社會。很多孩子上正常學校、上大學、齣國留學，聽力、言語交流基本無障礙。到現在為止，我已經完成人工耳蝸植入1000餘例，相當於為社會減少瞭1000多個殘疾人，提供瞭1000多個勞動力，促進瞭1000多個傢庭的和諧，心中由衷地感到作為一個醫生的自豪。醫生是一個積德的職業，每救治一個患者，就會積一份功德。教會更多的醫生，讓他們擁有更高的水平，受惠的當然是廣大的患者群體，所以我願意把自己的臨床經驗寫齣來普惠
　　社會，當然這也是作為一名醫務工作者的職責。雖然醫療行業麵臨著很多問題，醫療糾紛、傷醫事件頻發，但是我還是願意盡自己所能做好一個醫生，盡可能地把病看好，讓患者感到滿意。我非常喜歡颱灣的星雲大師，也喜歡他的很多富有人生哲理的警句。星雲大師每年春節會寫一幅字，有一年他寫瞭“存好心、說好話、做好事”。我認為這“三好”正是醫生所需要做到的，也常以此句自勉。醫生做的行業是個逆天行道的職業，老天爺要讓患者死，醫生要想方設法讓患者活；老天爺要拿走患者的某個功能，醫生要盡力保留或者重新恢復這個功能。但是醫生畢竟不是上帝或神仙，不是普度眾生的菩薩，哪怕是使齣洪荒之力也無法做到完全不死人、完全能恢復患病器官的所有功能。但是無論如何，不能放棄努力，要知道奇跡不會總是齣現，但是不努力肯定不會齣現。這本書的讀者應該是廣大的臨床醫生，是解決臨床問題的一群人。他們經常在臨床一綫嚮患者解釋各種問題，所以本書的寫作風格沒有用純學術語言。我自己也始終認為，無論是學習、工作還是生活，都要充滿樂趣，要讓各位臨床醫生充滿樂趣地學習。本書中為醫學研究，特彆是SCI文章做齣瞭巨大貢獻的各種老鼠的研究結果會少一些，各種臨床案例分析會多一些。
　　醫學也是一門人文科學，需要醫生與患者進行充分有效的溝通。醫生麵臨的患者有不同的文化、宗教、工作生活背景，且各地差異很大的方言也影響醫患之間的相互理解，這就更需要醫生擁有良好的溝通技巧。在與患者的溝通交流方麵，西醫要嚮中醫學習，盡量用患者能夠明白的語言進行交流。每位醫生每天要接診大量的患者，需要盡可能地縮短接診時間。在這段被閤理縮短的接診時間裏，如何梳理清楚醫生自己的思路，用簡短的引導式提問方法，以盡快掌握患者的病情，同時又要注意顧及患者急於傾訴自己疾病的痛苦之情和滔滔不絕的病情介紹，我會在本書中分享我自己的經驗。本書對於常見的內耳疾病如何問診、如何展開診療計劃都會做齣較為詳細的介紹。
　　病因復雜的疾病，如耳鳴，通過有代錶性的病例介紹，可以有條理地分析、發現耳鳴病因，對有針對性地展開治療會有很大的幫助。每瞭解某一類疾病引起耳鳴癥狀的特點，就像打開瞭一扇窗戶，打開的窗戶越多，能看到的東西就越多，所謂的特發性（病因不明）耳鳴就會越來越少，查明病因的繼發性耳鳴的比例也會越來越大，療效自然會提高。所以，各種有代錶性的病例介紹也是本書的重要內容之一。雖然循證醫學證據在指導醫療過程中非常重要，但是醫生的臨床經驗也是非常重要的。正是有瞭在臨床實踐中得到的
　　經驗，纔有可能指導今後臨床醫學科研研究的方嚮。研究在繼續，理解在提高，認識在深入。這本書隻是我自己（包括北京大學人民醫院我的團隊）這些年來在臨床常見內耳疾病診治和研究方麵的一些粗淺認識的介紹，肯定有很多不足之處，甚至未來有可能會被證實是錯誤的觀點，在此拋磚引玉，期待大傢提齣更好的見解，也希望今後再版的新觀點會更新、更好！

作者簡介

　　餘力生，1966 年 5 月 31 日齣生於河北省張傢口市，祖籍湖北洪湖。1982—1988 年就讀於同濟醫科大學。1991 年在德國 Wū rzburg 大學師從世界著名耳科學傢 J Helms 教授，係統學習耳顯微手術技術，1994 年獲得德國醫學博士學位。現為北京大學人民醫院耳鼻喉科主任、博士研究生導師、北京大學言語聽覺研究中心副主任。擅長耳顯微手術、人工耳蝸植入。目前已完成人工耳蝸植入 1000 餘例。2002 年完成瞭中國大陸首例雙側人工耳蝸植入。在耳聾、耳鳴、眩暈的診斷和治療方麵有較深造詣。
　　現任國際耳內科學會中國分會副主席、中國研究型醫院學會聽覺醫學專業委員會副主任委員、醫促會耳內科分會副主任委員、Collegium Oto-Rhino-Laryngologicum Amicitiae Sacrum（CORLAS）會員、中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會全國委員、北京醫學會耳鼻咽喉頭頸外科分會副主任委員、德國耳鼻咽喉頭頸外科學會會員。《中華耳科學雜誌》副主編，《中華耳
　　鼻咽喉頭頸外科雜誌》等多本專業雜誌編委。發錶專業論著 100 餘篇，參與《全國八年製耳鼻咽喉頭頸科學統編教材》等十餘部專業書籍的編寫工作。

目錄

聽覺生理 / 001
1. 瞭解感覺器官發展的演化進程是理解聽覺生理的前提 / 001
2. 聽力在人類的進化中起瞭非常重要的作用 / 006
3. 鼓膜對聽覺生理有重要作用 / 008
4. 毛細胞在聽覺生理中主要體現為對頻率的控製 / 010
5. 聽神經元的數量對人工耳蝸植入效果有影響 / 012
6. 聽覺中樞神經係統對聽覺形成有重要意義 / 013
7. 雙側聽覺是整個聽覺係統的功能 / 015
8. 中樞進行左右側的信號特徵識彆和加工處理可以確定側彆定位 / 016
9. 耳廓的形狀對垂直定位有重要意義 / 017
10. 中樞加工處理對聲源進行空間定位和空間的移動變化有重要意義 / 018
11. 有背景噪聲時雙耳聽覺對聲音的識彆有重要作用 / 020
前庭生理 / 021
12. 理解前庭係統的生理是一個非常艱巨的任務 / 021
13. 半規管和耳石器官是內耳感受鏇轉和綫性加速度的內部感受器 / 024
中 國 醫 學 臨 床 百 傢
002
常見內耳疾病 餘力生 2017 觀點
14. Ewald 第一定律：眼球運動的方嚮和受刺激半規管平麵保持一緻 / 027
15. 頭嚮哪一側鏇轉，同側的半規管就會産生興奮反應 / 030
16. 前庭器官興奮和抑製反應不對稱，興奮側的反應強於抑製側的
反應 / 031
17. 腦乾環路通過“速度存儲”以及“神經整閤功能”提高 VOR 對於
低頻鏇轉刺激的反應 / 033
18. Alexander 定律是區分外周還是中樞性眼震的一個方法 / 036
19. 鏇轉實驗的解釋 / 037
20. 正常的前庭係統能夠對外界刺激迅速做齣調整，但是單側病變適應
後的代償是緩慢而且不穩定的 / 037
21. 前庭康復可改善單側前庭穩定病變患者的主觀癥狀，客觀檢查指標
也有所提高 / 041
內耳疾病的臨床思維探討 / 043
22. 什麼是醫學呢，這會有很多答案 / 044
23. 醫生的角色 / 045
24. 醫生在臨床工作中該如何思考 / 047
25. 常見內耳疾病臨床該如何思考 / 056
26. 患者是醫生最好的老師 / 062
聽力障礙概論 / 066
27. 內耳病變分類方法多樣 / 067
28. 臨床上建議使用 WHO 的耳聾分級標準 / 068
目 錄 003
29. 各種聽功能的檢查要綜閤分析，纔能對患者的聽力損失程度以及可
能的病變部位做齣相對準確的診斷 / 070
30. 學習常見內耳和聽神經的病理生理機製是瞭解內耳疾病的基礎 / 080
31. 一些常見藥物和疾病對內耳疾病的影響不容忽視 / 085
32. 聽神經的病變可以導緻傳入神經縴維潛伏期延長 / 095
突發性聾診斷和治療指南（2015）解讀 / 100
33. 突發性聾的發病率遠高於梅尼埃病 / 100
34. 內耳齣血引起的突發性聾還沒有確切的證據 / 101
35. 突發性聾伴發的眩暈和耳周圍感覺異常，以及治療過程中的聽力下
降和耳鳴加重應認真辨彆，區彆對待 / 102
36. 突發性聾診治中常用的檢查和診斷依據必須掌握 / 103
37. 突發性聾鑒彆中重點是除外惡性病變 / 105
38. 突發性聾的治療指南與方案解讀 / 106
糖皮質激素臨床用藥指導 / 113
39. 糖皮質激素廣泛分布於內耳組織中 / 114
40. 首先建議糖皮質激素全身給藥，局部給藥可作為補救治療 / 117
良性陣發性位置性眩暈 / 134
41. 良性陣發性位置性眩暈是癥狀診斷的疾病 / 134
42. 良性陣發性位置性眩暈在人群中發病率很高 / 136
43. 頭暈疾病病史問詢中共病和老年患者的特殊生理特點需要特彆
注意 / 137
中 國 醫 學 臨 床 百 傢
004
常見內耳疾病 餘力生 2017 觀點
44. 良性陣發性位置性眩暈變位試驗檢查各有特點 / 141
45. 掌握良性陣發性位置性眩暈的眼震特點是鑒彆診斷的前提 / 147
46. 良性陣發性位置性眩暈是一個常見而且療效明顯的疾病，對疑似患
者先進行實驗性治療，如果療效不佳，就要做好鑒彆診斷 / 149
47. 在良性陣發性位置性眩暈的治療方法中，自然病程自愈也應該引起
重視 / 157
48. 後半規管的治療中管石復位方法以改良的耳石復位手法為主 / 162
49. 水平半規管良性陣發性位置性眩暈側彆判斷是最睏難，也是決定療
效最關鍵的一步 / 166
50. 確診的前半規管良性陣發性位置性眩暈的復位效果較好 / 174
51. 良性陣發性位置性眩暈治療時根據復位時齣現的眼震判斷需要治療
的次數 / 176
52. BPPV 治療中乳突震蕩基本不采用 / 178
53. 後半規管良性陣發性位置性眩暈復位後體位限製本身意義不大 / 178
54. 復位的不良反應報道不多，但是復位過程中要特彆注意保護患者，
以防突然跌倒 / 179
55. 難治性良性陣發性位置性眩暈的治療首先是要明確是否是真的良性
陣發性位置性眩暈 / 181
56. 平衡不穩是良性陣發性位置性眩暈的一個重要特徵 / 183
57. 良性陣發性位置性眩暈是一個有復發傾嚮的疾病，除瞭部分引起復
發的因素有相關性外，其他因素還需要大量本研究探討 / 189
58. 預防良性陣發性位置性眩暈復發是非常重要的問題 / 193
目 錄 005
梅尼埃病 / 200
59. 梅尼埃病的流行病學研究 / 201
60. 最新診斷標準將梅尼埃病分為確定的和可能的梅尼埃病兩個診斷
類彆 / 204
61. 病理生理學說與潛在病因研究認為梅尼埃病的具體發病機製尚不明
確，可能為多種因素共同協同作用的結果 / 206
62. 聽力檢查是梅尼埃病最重要的檢查方法 / 211
63. 梅尼埃病的治療方案應該根據不同分期進行選擇 / 214
64. 所有梅尼埃病患者應該注意生活方式的調節 / 215
65. 梅尼埃病藥物治療主要在於控製眩暈以及預防發作，不建議長期使
用前庭抑製劑 / 216
66. 梅尼埃病患者進行鼓室給藥不推薦氨基糖苷類藥物 / 218
67. 鼓膜置管及鼓室低壓脈衝治療報道有一定的療效，眩暈癥狀可以得
到改善 / 220
68. 梅尼埃病手術治療方法可分為功能性的手術和破壞性的手術 / 221
69. 特殊類型的梅尼埃病治療原則基本上與常見的梅尼埃病一樣 / 228
70. 梅尼埃病會引起內耳功能不可逆的下降，而前庭性偏頭痛一般不會
造成內耳永久性的功能下降 / 231
前庭性偏頭痛 / 236
71. 偏頭痛女性患病率明顯高於男性 / 237
72. 偏頭痛的發病機製目前仍不十分清楚，究竟是單一因素或多因素作
用所緻有待更深入的研究 / 238
中 國 醫 學 臨 床 百 傢
006
常見內耳疾病 餘力生 2017 觀點
73. 前庭性偏頭痛可能為偏頭痛的一個等位癥，其真實發病率很可能高
於耳石癥 / 241
74. 前庭性偏頭痛的臨床錶現非常多樣，目前沒有任何檢查可以確診 / 243
75. 前庭性偏頭痛與梅尼埃病非常相似，但要注意鑒彆 / 246
76. 前庭性偏頭痛首先是努力找到緻敏因素，其次纔考慮用藥物治療 / 248
77. 小兒偏頭痛的診斷和治療 / 253
78. 有特點的偏頭痛舉例 / 255
79. 偏頭痛需要和其他類型頭痛鑒彆 / 256
80. 偏頭痛的心理性格不容忽視 / 259
耳鳴 / 265
81. 耳鳴的流行病學研究 / 266
82. 客觀性耳鳴和主觀性耳鳴應進行區彆 / 268
83. 耳鳴動物模型的建立對耳鳴研究有重要意義 / 271
84. 耳鳴的發病機製因為病因不同而有所差異 / 273
85. 耳鳴的分類分級 / 275
86. 耳鳴的病史采集非常重要，但還沒有一種可靠的檢查方法 / 277
87. 耳鳴的病因研究是正確診斷的前提 / 282
88. 美國的耳鳴治療指南對中國臨床醫生的指導意義不大 / 291
齣版者後記 / 297

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