病曆書寫規範(最新版) pdf epub mobi txt 电子书 下载 2025

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費勤福 編

圖書標籤:

• 病曆書寫
• 醫療規範
• 臨床實踐
• 醫學參考
• 醫療質量
• 醫療管理
• 最新版
• 醫療文件
• 書寫指南
• 醫學教育

店铺： 土星图书专营店

出版社： 安徽科技

ISBN：9787533764296

商品编码：26220675094

开本：32

出版时间：2015-01-01

基本信息

• 商品名稱：病曆書寫規範(*新版)
• 作者：費勤福
• 定價：39.8
• 齣版社：安徽科技
• ISBN號：9787533764296

其他參考信息（以實物為準）

• 齣版時間：2015-01-01
• 印刷時間：2015-01-01
• 版次：1
• 印次：1
• 開本：32開
• 包裝：平裝
• 頁數：672
• 字數：560韆字

編輯推薦語

費勤福編寫的《病曆書寫規範(*新版)》共分十三章，內容包括：病曆書寫基本規範和要求；門診病曆及留觀病曆；入院記錄書寫要求與格式；各種記錄書寫要求與格式；醫療專科病曆書寫要求與格式；中醫、中西醫結閤病曆書寫要求與格式；常用檢查申請單、報告單；護理文書書寫要求與格式；知情同意書、處方書寫規範及質量標準；住院病案首頁書寫要求與格式；電子病曆規範要求；臨床路徑文本及實施記錄基本要求；病曆管理及質量控製等，同時還附錄瞭與病案相關的文件、法律、製度等。

內容提要

費勤福編寫的《病曆書寫規範(*新版)》講述瞭 ：病曆作為臨床醫學文書，客觀記錄瞭患者疾病的發 生，發展和轉歸，反映瞭醫療行為的全過程與質量， 曆來是醫療教學、科研的**手資料，*是行業管理 中綜閤評價醫療技術醫療質量和醫院管理水平的依據 。
    

目錄

第一章 病曆書寫基本要求
第一節 病曆的定義
第二節 病曆的類型與組成
第三節 病曆價值及書寫意義
第四節 病曆書寫原則及基本要求
第二章 病曆書寫要求與格式
第一節 門(急)診病曆要求與格式
第二節 住院病曆與入院記錄書寫要求與格式
第三章 各種記錄書寫要求與格式
第一節 各種記錄書寫、修改的基本要求
第二節 病程記錄
第三節 上級醫師查房記錄
第四節 搶救記錄
第五節 階段小結記錄
第六節 交(接)班記錄
第七節 轉科記錄
第八節 輸血記錄
第九節 有創診療操作記錄
第十節 會診申請及會診記錄
第十一節 病例討論記錄
第十二節 術前小結記錄
第十三節 手術安全核查記錄
第十四節 手術風險評估記錄
第十五節 麻醉術前訪視記錄
第十六節 麻醉記錄
第十七節 麻醉術後訪視記錄
第十八節 手術記錄
第十九節 術後病程記錄
第二十節 醫囑記錄
第二十一節 病危(重)通知書
第二十二節 齣院記錄
第二十三節 死亡記錄
第二十四節 醫院感染調查錶
第四章 各專科病曆書寫重點要求
第一節 呼吸內科
第二節 心血管內科
第三節 消化內科
第四節 腎髒內科
第五節 血液內科
第六節 內分泌科
第七節 風濕免疫科
第八節 神經內科
第九節 精神科
第十節 感染性疾病科
第十一節 兒科
第十二節 外科
第十三節 兒外科
第十四節 神經外科
第十五節 心髒外科
第十六節 胸外科
第十七節 泌尿外科
第十八節 骨科
第十九節 燒傷科
第二十節 整形外科
第二十一節 婦科
第二十二節 産科
第二十三節 眼科
第二十四節 耳鼻咽喉頭頸外科
第二十五節 口腔科
第二十六節 皮膚性病科一
第二十七節 腫瘤內科一
第二十八節 放射腫瘤科
第二十九節 介入放射科
第三十節 康復醫學科
第三十一節 核醫學科
第三十二節 急診內科
第三十三節 急診外科
第三十四節 重癥醫學科
第三十五節 老年醫學科
第五章 中醫、中西醫結閤病曆書寫要求與格式
第一節 門(急)診病曆要求與格式
第二節 住院病曆要求與格式
第三節 中醫各專科病曆書寫要求
第四節 中醫病曆質量評定標準
第五節 各類病曆錶格記錄格式
第六章 常用申請單、報告單書寫要求與格式
第一節 放射醫學診斷報告基本範疇與要求
第二節 放射醫學診斷報告基本格式與內容
第三節 放射醫學檢查申請單的基本格式與內容
第四節 超聲報告基本範疇與要求
第五節 超聲報告基本要求與格式
第六節 超聲報告基本描述
第七節 檢驗申請單、報告單的基本內容與格式
第八節 病理會診單、診斷報告單的基本要求與格式
第九節 核醫學診斷報告內容要求與格式
第七章 護理文書書寫要求與格式
第一節 生命體徵觀察單(體溫單)
第二節 醫囑單
第三節 住院患者入院護理評估記錄單(含四評單)
第四節 住院患者護理記錄單
第五節 手術護理記錄單
第六節 産科護理記錄單
第七節 專科護理記錄單
第八節 住院患者健康教育評價單
第八章 醫療知情同意書
第一節 概述
第二節 知情同意書履行的主體
第三節 知情同意書的種類和內容_l
第四節 常用知情同意書示例__
第九章 處方書寫規範及質量標準
第一節 處方的定義、分類與內容
第二節 處方的權限、限量
第三節 處方書寫規範
第四節 閤格處方的質量標準
第十章 住院病案首頁書寫要求及格式
第一節 病曆首頁書寫要求
第二節 衛生部《住院病案首頁》部分項目填寫說明
第三節 病案首頁格式
第十一章 電子病曆規範要求
第一節 電子病曆書寫基本要求
第二節 計算機打印電子病曆基本要求
第三節 電子病曆格式基本要求
第四節 電子病曆管理辦法
第十二章 臨床路徑文本及實施記錄基本要求
第十三章 病曆管理與質量控製
第一節 概述
第二節 病曆管理要求
第三節 病曆排列順序
第四節 病曆質量評定標準
第五節 病曆錶格印製規範
附錄

《病曆書寫規範（最新版）》：守護醫患信任，錘煉嚴謹醫術的案頭寶典 在日新月異的醫療領域，每一次診斷的準確性，每一次治療的有效性，乃至每一次醫患溝通的順暢度，都離不開一份清晰、完整、準確的病曆記錄。病曆，不僅是醫生診療過程的忠實記錄，更是連接醫患雙方、保障醫療質量、促進醫學研究、承擔法律責任的基石。《病曆書寫規範（最新版）》正是應時代之需，集醫學界專傢智慧，傾力打造的一部融理論指導、實踐操作、法律法規於一體的權威著作。它不僅僅是一本工具書，更是一座橋梁，連接著嚴謹的醫學知識與精湛的臨床實踐，為所有醫療從業者提供瞭一套科學、係統、易於遵循的病曆書寫指南。 本書的誕生，絕非偶然。在當前醫療體係日益發展、患者權利意識不斷增強的背景下，病曆書寫的重要性被前所未有地凸顯。一份規範的病曆，能夠清晰地展現疾病的發生、發展、診斷和治療全過程，為後續的診療決策提供科學依據，有效避免醫療差錯的發生。同時，它也是保護醫患雙方閤法權益的重要法律證據。然而，長期以來，病曆書寫不規範、內容不完整、邏輯不清等問題，始終是醫療質量管理中的一個痛點。針對這一現狀，《病曆書寫規範（最新版）》應運而生，旨在通過係統性的梳理和更新，將最新、最權威的病曆書寫標準和要求，以一種易於理解和操作的方式呈現給廣大醫務人員。 內容全麵，體係嚴謹： 本書涵蓋瞭臨床病曆書寫的方方麵麵，從最基礎的門診病曆、住院病曆，到特殊病種的病曆記錄，再到各種檢查、檢驗、手術、會診等相關醫療文書的書寫規範，無所不包。它遵循瞭醫學發展的邏輯，也充分考慮瞭臨床實踐的復雜性。 基礎病曆模塊深度解析： 詳細闡述瞭門診病曆、急診病曆、住院病曆等核心病曆的書寫要點。針對主訴、現病史、既往史、個人史、傢族史、體格檢查、輔助檢查結果分析、診斷、鑒彆診斷、治療計劃、醫囑等關鍵欄目，逐一進行細緻的解釋和示範，並配以大量的實例，力求讓讀者能夠舉一反三，掌握核心書寫技巧。例如，在“現病史”的撰寫部分，本書不僅強調瞭時間順序、癥狀特點、伴隨癥狀等要素，還深入探討瞭如何通過條理清晰的描述，反映疾病的演變過程，為診斷提供最有價值的綫索。 專科與特殊病曆的精細指導： 針對內科、外科、婦産科、兒科、精神科、口腔科等不同專科的特點，本書提供瞭專門的病曆書寫指南。不同學科的疾病特點、診斷思路、治療策略差異巨大，本書精準把握瞭這些差異，為各專科醫生量身定製瞭病曆書寫重點和難點。此外，對於新生兒、老年人、危重癥患者等特殊人群的病曆書寫，本書也給予瞭充分關注，強調瞭其特殊性與注意事項。 貫穿始終的法律法規與倫理考量： 在病曆書寫過程中，法律風險和倫理原則是不可忽視的重要因素。本書將最新的《醫療糾紛處理條例》、《侵權責任法》等相關法律法規，以及保護患者隱私、尊重患者知情權等倫理要求，融入病曆書寫規範之中。這使得病曆書寫不僅是醫學行為，更是一項具有法律效力和道德約束的職業實踐。 電子病曆時代的創新與適應： 隨著信息技術的飛速發展，電子病曆已成為現代醫療機構的主流。本書充分考慮瞭電子病曆的特點，在傳統病曆書寫規範的基礎上，增加瞭關於電子病曆係統操作、信息錄入、數據安全、電子簽名等方麵的指導。這有助於醫務人員更好地適應電子病曆時代的要求，提高工作效率，同時保證信息準確性和安全性。 內容更新，與時俱進： “最新版”並非一句空泛的口號，而是本書核心價值的體現。醫療技術在不斷進步，醫學理論在不斷更新，疾病的診療模式也在持續演變。本書緊跟時代步伐，吸收瞭近年來國內外醫學領域最新的研究成果和臨床實踐經驗，對舊有的病曆書寫規範進行瞭係統的修訂和完善。 Incorporating Latest Medical Advancements: The book meticulously integrates the latest diagnostic criteria, treatment guidelines, and therapeutic approaches that have emerged in various medical specialties. This ensures that the recommended病曆書寫 practices reflect the current state of medical knowledge, enabling practitioners to document patient care in alignment with contemporary best practices. Reflecting Evolving Regulatory Frameworks: Recognizing that medical regulations and legal requirements are subject to change, the revised edition incorporates the most up-to-date legal provisions and ethical guidelines pertaining to medical record-keeping. This proactive approach empowers healthcare professionals to maintain compliance and mitigate potential legal liabilities. Emphasizing Evidence-Based Medicine: The principles of evidence-based medicine are interwoven throughout the text, encouraging healthcare providers to document their clinical reasoning and decision-making processes with a strong emphasis on scientific evidence. This promotes a culture of critical thinking and promotes the rationale behind treatment choices. Addressing Emerging Health Challenges: The book also takes into account the emergence of new health challenges and diseases, providing guidance on how to accurately and comprehensively document these conditions in patient records. This adaptability ensures the relevance and utility of the guidelines in an ever-changing healthcare landscape. 注重實用，指導性強： 理論的再精深，終究要落腳於實踐。《病曆書寫規範（最新版）》在內容的編排和呈現上，始終將實用性放在首位。 海量真實案例，直觀生動： 書中穿插瞭大量由資深醫生精心編寫的病曆範例，涵蓋瞭常見病、多發病以及一些疑難雜癥的診療過程。這些範例不僅展示瞭病曆書寫的標準格式，更體現瞭優秀的病曆所應具備的邏輯性、條理性、完整性和準確性。通過對這些範例的研讀，讀者可以清晰地看到理論如何轉化為實際操作，並從中學習到許多寶貴的臨床經驗。 易於查閱的結構設計： 本書采用瞭清晰的章節劃分和完善的索引係統，方便讀者快速定位所需信息。無論是查找特定疾病的病曆書寫要點，還是迴顧某個醫學術語的規範用法，都能迅速找到答案，極大地提高瞭學習和工作的效率。 常見錯誤警示與糾正： 針對臨床病曆書寫中常見的錯誤和不足，本書進行瞭深入的剖析，並給齣瞭具體的糾正建議。這些警示性的內容，能夠幫助醫務人員提前規避風險，避免重復犯錯，從而不斷提升病曆書寫的質量。 提供操作性強的指導： 本書不僅僅是告知“是什麼”，更側重於“怎麼做”。它提供瞭清晰的操作步驟、具體的書寫技巧和常用的錶達方式，讓醫務人員能夠切實掌握病曆書寫的方法，並在日常工作中得心應手。 價值體現，意義深遠： 《病曆書寫規範（最新版）》的價值，遠遠超齣瞭其作為一本圖書本身。它對於提升醫療服務質量、保障患者安全、促進醫學發展、維護社會穩定等方麵，都具有不可估量的意義。 提升醫療質量，保障患者安全： 規範的病曆是有效醫療的核心。準確的病曆記錄能夠為醫生提供清晰的診療綫索，有助於提高診斷的準確性和治療的有效性，從而最大限度地減少醫療差錯，保障患者的生命健康安全。 構建醫患信任，促進和諧醫患關係： 透明、清晰的病曆是醫患溝通的重要載體。一份完整的病曆能夠讓患者更好地理解自己的病情和治療方案，增強對醫生的信任感，有助於化解醫患之間的誤解與矛盾，營造和諧的醫患關係。 推動醫學研究與學術交流： 高質量的病曆數據是進行醫學研究、流行病學調查、臨床試驗的重要基礎。本書所倡導的規範書寫，為醫學研究者提供瞭寶貴的數據資源，有助於推動醫學理論的創新與發展。 規避法律風險，維護閤法權益： 在醫療糾紛中，病曆是重要的法律證據。規範的病曆不僅能夠清晰地反映醫生的診療行為，也能有效地保護醫務人員在閤法診療過程中的閤法權益。 《病曆書寫規範（最新版）》是一本獻給所有在醫療戰綫上辛勤耕耘的醫務人員的實用指南，也是一份對患者健康負責的承諾。它將幫助每一位醫療工作者，以更加嚴謹的態度、更加專業的技能，書寫一份份承載生命希望、見證醫學進步的寶貴記錄。翻開這本書，您將開啓一段提升專業素養、夯實職業根基的旅程，為守護生命、傳遞健康貢獻您的力量。

评分☆☆☆☆☆

這本書的實踐性是我最看重的一點。它不是那種隻講理論的書，而是非常注重如何將理論應用到實際操作中。書裏提供的案例分析非常貼近真實情況，讓我能夠清楚地看到書中的知識是如何在實際工作中發揮作用的。我特彆喜歡它提供的那些步驟化的指導，清晰地列齣瞭每一步的操作要點，讓我可以照著做，並且能夠及時地檢查自己的理解是否正確。有時候，讀完理論知識，總覺得有點虛，不知道如何下手，但這本書在這方麵做得非常到位，它提供瞭一些可以直接套用的模闆和方法，大大降低瞭學習和實踐的門檻。對我而言，能夠學以緻用纔是最重要的，而這本書恰恰滿足瞭我這個需求，讓我覺得學習的過程更加有成就感。

评分☆☆☆☆☆

這本書的語言風格非常樸實，沒有那些花裏鬍哨的修飾詞，直擊核心，用最清晰明瞭的方式闡述每一個要點。我尤其欣賞它那種循序漸進的講解方式，從最基礎的概念講起，然後逐步深入到更復雜的層麵，感覺就像有一個經驗豐富的老師在旁邊一步步地引導你，讓你完全不會感到迷茫。有時候讀一些專業書籍，會遇到很多晦澀難懂的術語，但這本書在這方麵處理得很好，會用通俗易懂的比喻來解釋，或者提供一些實際的案例來幫助理解，這種“接地氣”的教學方式讓我覺得學起來毫不費力。即使是之前我對某個知識點完全沒有概念，讀完相關的章節後，也能茅塞頓開，理解得非常透徹。這種寫作風格對我這樣的初學者來說，簡直是福音，讓我非常有信心能夠掌握其中的知識。

评分☆☆☆☆☆

這本書在知識的深度和廣度上都給我留下瞭深刻的印象。它不僅僅是停留在錶麵的介紹，而是對每一個概念都進行瞭深入的剖析，並且會從不同的角度去探討同一個問題，引發我更多的思考。我特彆喜歡它在分析問題時展現齣的那種嚴謹的邏輯性，一步步層層遞進，讓你看到結論是如何一步步得齣的，而不是直接給齣答案。而且，它還會涉及一些相關的延伸知識，讓我能夠更全麵地理解主旨。在閱讀過程中，我常常會發現一些我之前從未接觸過的觀點或方法，這極大地拓寬瞭我的視野。這本書就像一個寶藏，每一次翻閱都能有新的發現和收獲，讓我覺得物超所值。它所提供的知識體係非常完整，仿佛為我構建瞭一個清晰的知識框架，讓我在學習過程中能夠更有條理。

评分☆☆☆☆☆

這本書給我的感覺非常權威和專業，它在內容的選擇和組織上都顯得非常成熟和老練。我能夠感受到作者在醫學領域的深厚功底，以及對相關知識的精準把握。書中引用的文獻和數據都非常有說服力，讓我對書中的觀點深信不疑。更重要的是，這本書並不是一成不變的，它會根據最新的醫學發展和臨床實踐進行更新，這對於我們這些需要緊跟時代步伐的學習者來說，至關重要。它就像一個不斷進化的活體，能夠提供最前沿、最可靠的信息。我從這本書中獲得的不僅僅是知識，更是一種對醫學嚴謹求實的精神的體悟。讀這本書，我感覺自己仿佛與最頂尖的醫學專傢進行瞭一場深度對話，讓我受益匪淺。

评分☆☆☆☆☆

這本書的裝幀和設計倒是挺彆緻的，封麵設計簡潔大方，字體清晰，紙張的手感也相當不錯，拿在手裏很有分量感。我特彆喜歡它內頁的排版，行間距適中，字體大小也剛剛好，長時間閱讀也不會覺得眼睛疲勞。封麵的設計元素很有現代感，但又透著一股嚴謹的氣息，似乎預示著這本書的內容也同樣是專業且實用的。我之前也買過一些醫學類的書籍，有些排版就很糟糕，讓人望而生畏，但這本書的整體視覺體驗非常舒服，讓人忍不住想翻開它，去探索裏麵的知識。我平常是個比較注重細節的人，從書的裝幀細節就能看齣作者或齣版社對這本書的用心程度，這一點我很贊賞。希望這本書的內容也能像它的外觀一樣令人滿意，為我的學習帶來實質性的幫助。