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內容簡介

　　《病曆書寫規範與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》堅持科學、規範、適宜、簡化和可操作性的原則，在總結原《病曆書寫規範》經驗的基礎上修訂而成。本次修訂仍保留瞭病例分型和病例醫療缺陷分度、分級標準評價方法，並對病曆書寫及病例質量評定標準內容、醫患溝通記錄、部分檢查和治療申請、報告單、錶格式病曆及附錄進行瞭修改，在病案管理部分增加瞭對電子病曆管理的要求。修改後的《病曆書寫規範》進一步明確瞭臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理，更重視病曆書寫及其質量評價的科學性、實踐性和可操作性，旨在促進全省各級各類醫療機構和醫務人員科學、標準、規範的診療行為，全麵提高醫療質量和技術水平。

目錄

病曆書寫法規性文件

衛生部關於印發《病曆書寫基本規範》的通知

衛生部關於印發《電子病曆基本規範（試行）》的通知

衛生部關於印發《處方管理辦法》的通知

衛生部關於印發《醫院處方點評管理規範（試行）》的通知

《中華人民共和國侵權責任法》醫療有關章節摘錄

湖南省病曆書寫規範

第一章 概述

第一節 規範病曆

一、病曆分類及名稱定義

二、病曆的地位與作用

第二節 病曆書寫的基本規定

一、格式

二、時限

三、書寫要求

第二章 病曆書寫規範

第一節 病曆書寫的種類與格式內容

門診病曆

急診（留觀）病曆

住院病曆

住院病案首頁

完整住院病曆

入院記錄

再次或多次入院記錄

24小時內入齣院記錄

24小時內入院死亡記錄

病程記錄

首次病程記錄

日常病程記錄

上級醫師查房記錄

疑難病例討論記錄

交（接）班記錄

交班記錄

接班記錄

轉科及接收記錄

轉科（轉齣）記錄

接收（轉入）記錄

階段小結

搶救記錄

有創診療操作記錄

介入治療記錄

會診記錄

……

第三章 住院病例（案）醫療質量評定標準

第四章 病案管理

附錄

精彩書摘

第四章 電子病曆的管理
第十七條 醫療機構應當成立電子病曆管理部門並配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病曆和住院電子病曆的收集、保存、調閱、復製等管理工作。
第十八條 醫療機構電子病曆係統應當保證醫務人員查閱病曆的需要，能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病曆資料。
第十九條 患者診療活動過程中産生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫學影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應當納入電子病曆係統管理，應確保隨時調閱、內容完整。
第二十條 門診電子病曆中的門（急）診病曆記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔後不得修改。
第二十一條 住院電子病曆隨患者齣院經上級醫師於患者齣院審核確認後歸檔，歸檔後由電子病曆管理部門統一管理。
第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化後納入電子病曆並留存原件。
第二十三條 歸檔後的電子病曆采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病曆紙質版本應當統一規格、字體、格式等。
第二十四條 電子病曆數據應當保存備份，並定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病曆數據能夠及時恢復。當電子病曆係統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。
第二十五條 醫療機構應當建立電子病曆信息安全保密製度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復製、打印電子病曆的相應權限，建立電子病曆使用日誌，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復製電子病曆。
第二十六條 醫療機構應當受理下列人員或機構復印或者復製電子病曆資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構；
（四）患者授權委托的保險機構。
第二十七條 醫療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復製電子病曆資料的申請，並留存申請有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險閤同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：
（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關係的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關係的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關係的法定證明材料；
（五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障製度有關規定執行；
（六）申請人為保險機構的，應當提供保險閤同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險閤同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。閤同或者法律另有規定的除外。

前言/序言

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評分☆☆☆☆☆

物流很給力。書很好用。全五星。

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可以的，質量不錯

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教育智慧求妙點.從知識到能力，從情感到智慧，教育逐步進入它的最佳境界。教育智慧錶現為對教育本

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好用

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很好。。。。。。。。

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質的要求，對教育規律的把握，對教學藝術的領悟，對教學特色的追求。

評分☆☆☆☆☆

吱——”刺耳的鳴叫聲音！除瞭遠方的那塊青草地，幾乎看不齣一點點春天的氣息！坐在前座頭上的兩個鏢師“金槍”徐升平和“混元掌”喬泰，自從剛纔在小酒店遇見瞭姓桑的和那個滿臉長毛的漢子之後，心裏一直在犯著嘀咕——他們哥兒兩個可是保鏢齣身的，江湖上三教九流的人頭可是看得大多瞭，憑哥兒兩個四隻眼睛，可就斷定齣剛纔那兩個人絕非是尋常的路人——換句話說，那兩個人絕非是平白無故齣現的，必定是有所為而來！到底又是為瞭什麼？可就沒人知道瞭。牲口放慢瞭下來。前麵是一片青蔥的水草地。所謂“水草”地，顧名思義當然是有水及草的一片地方。在乾旱的西北地方，水草就代錶瞭一切生命的源泉，那裏飄浮著淡淡的一片輕煙，雖然距離還遠，看不見牧者的牛羊卻可似清晰地聽見牧羊人的鬍笳聲，那些似蒸好的饅頭般的鄉捨帳篷，密密麻麻地集結著！看到這裏，“金槍”徐升平長長嘆息瞭一聲，大聲道：“好瞭，總算到瞭！”“混元掌”喬泰道：“還有一程子呢，牲口吃不住勁兒，得歇上一會子！”車把式帶著繮繩道：“籲——”兩匹牲口盡管是纍得遍身大汗，可是鼻子裏早已聞到瞭青草的氣息，如何停得下來？仍然掙紮著往前走。喬泰問道：“還得多久纔到？”車把式打量著眼前，道：“最快也得多半個時辰！”搖搖頭，一笑道：“隻怕還不能停下來——天快黑瞭！”可不是，滿天都是沉沉的暮色，黑老烏鴉，在天上盤鏇著，呱呱！叫得人心裏發毛！忽然，前道棗樹邊現齣一個人來——紫色的長衣，朗朗的神采，正是前番酒店遇見的那個俊秀小夥子桑南圃。姓桑的

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