　　美國麻省總醫院是美國哈佛大學醫學院的教學醫院，也是美國*高水平的醫院之一。由該院麻醉科編寫的枟麻省總醫院臨床麻醉手冊枠是美國麻醉醫師的經典教科書，具有很高的**性，美國麻醉醫師幾乎人手一冊。《麻省總醫院臨床麻醉手冊：原書第8版（中文翻譯版）》自30餘年前齣版以來，不斷改版更新，現已齣第8版。本書內容豐富、精煉、實用，對麻醉操作、管理做瞭詳細全麵的介紹，非常適閤各級臨床麻醉醫師、內科及外科住院醫師等使用。

第一篇麻醉前病人評估
第1章麻醉前病人評估 Tauber A,Kraft M
第2章心髒疾病的特殊問題 Shaefi S,Chitilian HV
第3章肺疾病的特殊問題 Cintora SC,Shepherd KE
第4章腎髒疾病的特殊問題 Vazquez R,Benedetto W
第5章肝髒疾病的特殊問題 Maya SM,Levine WC
第6章內分泌疾病的特殊問題 Drewry AM,Peterfreund RA,Lee SL
第7章感染性疾病與麻醉中的感染控製 Shaefi S,Schmidt U

第二篇麻醉實施
第8章麻醉安全 Goldhaber-Fiebert SN,Cooper JB
第9章麻醉機 Vaclavik AR,Ginsburg G
第10章監測 Chatburn J,Sandberg WS
第11章靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥 Benkwitz C,Solt K
第12章神經肌肉阻滯藥 Evgenov OV,Dunn PF
第13章氣道評估與處理 Gauran C,Dunn PF
第14章全身麻醉的實施 Chin VA,Forman SA
第15章局部麻醉藥 Jowza M,Minehart RD
第16章脊麻、硬膜外和骶管麻醉 Lewis JM,Pian-Smith MCM
第17章區域麻醉 Fragoza K,Warren L
第18章麻醉期間問題 Bloom JD,Baker K
第19章圍手術期血流動力學調控 Bateman BT,Ortiz VE
第20章腹部手術麻醉 Singer EA,Marota JJA
第21章胸科手術麻醉 Naganuma J,Alfille PH
第22章血管手術麻醉 Pavao MR,Bittner EA
第23章心髒手術麻醉 Small E,Qu JZS
第24章神經外科手術麻醉 LeGrand SA,Szabo M
第25章頭頸部手術麻醉 Cauley BD,Pederson DS
第26章泌尿外科手術麻醉 Lukauskis KC,Kimball WR
第27章老年病人麻醉 Xie ZC,Finer C
第28章新生兒急癥手術麻醉 Ko JY,Bain LC,Cronin JH,Roberts Jr JD
第29章兒科麻醉 Vassallo SA,Pappas LL
第30章婦産科麻醉 Ortman A,Leffert L
第31章門診手術麻醉 Hodge CJ,Wollman L
第32章手術室外麻醉 Graetz TJ,Marota JJA
第33章創傷和燒傷麻醉 Kumar V,Baker K
第34章輸血治療 Raju SVY,Charnin JE

第三篇圍手術期問題
第35章麻醉後恢復室 Kumar A,George EE
第36章圍手術期呼吸衰竭 Shaughnessy MR,Bigatelle LM
第37章成人、小兒及新生兒復蘇 Pino RM,Randel BE,Tokarcyzk AJ
第38章疼痛 Bartels K,Rathmell JP
第39章補充和替代醫學 Gargarian MA,Harrell PG
第40章倫理學和臨終問題 Berg S,Allain RM
附錄A 補充藥物信息 Haydar B
英漢名詞對照

精彩書摘

　　第 1 章麻醉前病人評估 Tauber A，Kraft M
　　Ⅰ.概述
　　麻醉前評估的目標，包括建立良好的醫患關係，瞭解病人需行手術治療的外科疾病以及是否存在其他係統疾病，製定恰當的圍手術期麻醉管理方案，並取得病人或其傢屬同意。麻醉醫生會診應在病誌上詳細記錄所選擇的麻醉方式、益處及相應的風險。術前評估的主要目的是減輕病人術前焦慮、降低圍手術期並發癥的發生率和病死率。
　　Ⅱ.病史
　　通過病誌先瞭解相關信息，然後訪視病人。訪視時瞭解病史可以減輕病人術前焦慮。如果無入院病誌，可通過病人負責醫生與內外科醫生病例討論記錄，對病人的病史加以補充完善。年齡和 ASA 分級能夠準確地預測病人不良後果，但對病人日常活動情況如最大運動耐量水平的瞭解，有助於全麵評估病人圍手術期的預後。
　　A.麻醉醫生應瞭解現存外科疾病的癥狀、實施的診斷性檢查、可能的診斷、初始治療及病人的反應等。注意病人的生命體徵和估計體液平衡。
　　B.並存疾病可能使病人的麻醉和手術過程復雜化。需以 “器官和機體係統”的角度，注意病人近期癥狀、體徵及治療後的整體變化（詳見第 2 ～ 7 章）。某些情況下，如特殊檢查的臨床意義、不熟悉的藥物治療、病人基礎狀態的異常變化等應請相關科室進行會診。麻醉醫生應瞭解自己的權限和責任，不應要求專科會診醫生解決麻醉及其相關的問題。
　　C.明確並存疾病的治療方案、藥物種類及劑量。尤其應注意抗高血壓、抗心絞痛、抗心律失常、抗凝血、抗驚厥及內分泌係統（如胰島素等）藥物的用法和用量。圍手術期是否繼續使用這些藥物，根據病人的病情程度、停藥後的潛在影響、藥物的半衰期、與麻醉藥物聯閤使用後發生不良反應的可能性而定。一般常規藥物可應用至手術前。圍手術期是否給予阿司匹林、氯吡格雷（波立維）和 β 受體阻滯藥等藥物治療，應與相關科室會診醫生結閤病人病情權衡利弊共同決定。
　　D.變態反應和藥物反應：圍手術期常見藥物非變態反應的副作用，易被病人誤認為變態反應。事實上，真正的變態反應非常少見，臨床確定藥物“反應”的確切性質也相對睏難。因此，瞭解病人是否存在“變態反應”的病史非常重要。
　　1.變態反應：藥物使用後（通過直接觀察、病誌記載或病人描述）産生皮膚徵象（蕁麻疹伴瘙癢或皮膚潮紅）、麵部或口腔腫脹、呼吸急促、窒息、喘息甚至休剋等情況，應考慮為變態反應。
　　a.抗生素：是最常見的誘發因素，尤其是磺胺類、青黴素類、頭孢菌素類及其衍生物。
　　b.食物：已知對蛋黃、豆油等成分過敏的病人，麻醉誘導和維持應避免使用丙泊酚。
　　c.氟烷和琥珀膽堿：本人或其直係親屬既往有氟烷或琥珀膽堿“過敏”病史的病人應引起特殊注意。該人群接觸藥物後，可能發生惡性高熱、氟烷性肝炎或由異常等位基因産生的血清膽堿酯酶，緻琥珀膽堿代謝異常，齣現術後肌肉阻滯恢復延遲。
　　d.局麻藥物：胺類局麻藥（如利多卡因等）引起的變態反應非常少見。某些病人注射局麻‐腎上腺素混閤藥液後，齣現心動過速、心悸、暈厥等現象，可被誤認為變態反應（實為腎上腺素反應）。酯類局麻藥（如普魯卡因）更易發生過敏反應（詳見第 15 章）。
　　e.含碘製劑：值得注意的是，貝類或海産品的過敏史者並不意味著靜脈應用含碘造影劑會發生過敏。但對既往接觸含碘消毒劑後齣現局部接觸性皮炎的病人，應避免靜脈注射含碘製劑。
　　f.乳膠製品：手術前應明確既往是否有對乳膠製品過敏或高敏反應的病史。既往對某種特定水果或植物（如香蕉、鰐梨、栗子、杏子、木瓜等）高敏的病人，30% ～ 50% 接觸乳膠製品後可能發生交叉反應。另外，對乳膠製品過敏的高危因素還包括經常接觸乳膠製品的病人（清潔工人或多次手術病人）、肢體萎縮、脊柱裂等內科疾病。對存在上述危險因素且既往無相關皮膚或血清學檢測的病人，應采取特殊預防措施，如製定藥物治療方案時應避免選用乳膠瓶塞的藥品，並且在手術室中也應避免使用乳膠手套等。
　　2.不良反應和副作用：圍手術期應用的多種藥物能産生可迴憶的不愉快反應（如麻醉性鎮痛藥使用後的惡心、嘔吐和皮膚瘙癢）。單獨應用氟呱利多的病人可齣現感覺 “缺失”（“locked in”）。
　　3.某些少見但重要的藥物交叉反應可危及生命，用藥前需預見。如硫噴妥鈉可能誘發緻命的急性間歇性卟啉癥；接受單胺氧化酶抑製藥治療的病人，使用呱替啶可誘發高血壓危象；用於治療阿爾茨海默病的新型抗膽堿酶抑製藥（如多耐呱齊、加蘭他敏、利凡斯的明等）可能延長琥珀膽堿的作用時間。
　　E.麻醉史
　　1.應該復習以往麻醉記錄瞭解以下信息：
　　a.對麻醉誘導前使用鎮靜藥、鎮痛藥和麻醉藥的反應。
　　b.開放靜脈通路和有創監測的類型及操作過程是否順利。
　　c.麵罩通氣的難易程度、喉鏡直視下可顯露的視野、喉鏡片、氣管導管的型號和大小及氣管導管放置的深度。
　　d.圍麻醉期間並發癥：如藥物不良反應、術中知曉、牙齒損傷、術後難治性惡心嘔吐（PONV）、循環和呼吸不穩定、術後心肌梗死或充血性心力衰竭、非預定性入重癥監護病房（ICU）後續治療、麻醉蘇醒延遲或需要再次氣管插管。
　　e.術中、術後恢復室記錄有助於瞭解病人術後麻醉性鎮痛藥物的需要量。
　　2.詢問病人既往使用麻醉藥物後的情況，是否齣現術後惡心嘔吐、聲音嘶啞、肌病 /神經病變等情況，尤其要注意先前麻醉醫生所描述的麻醉過程中所發生的問題。
　　F.傢族史：傢族成員中麻醉後齣現不良反應的病人應引起高度注意，並通過開放式問答題如“你們傢族中有對麻醉産生異常或嚴重反應嗎？” 獲取詳細信息。此外，還應詢問有無惡性高熱的傢族史。
　　G.個人史及習慣
　　1.吸煙史：有不能耐受運動史或存在排痰性咳嗽、咯血的病人，需要進一步檢查和治療呼吸係統疾病。雖然吸煙的並發癥（如 COPD 或肺癌）可能將吸煙者視為圍手術期肺部並發癥高危因素，但是吸煙本身不再被看做是一個主要危險因素。然而基於最近的研究結果，仍建議病人戒煙，因為戒煙能改變人生過程，如大手術的過程。
　　2.藥物和飲酒史：盡管病人主訴的藥物和飲酒量通常明顯少於其實際用量，但有助於明確所用藥物的種類、用藥途徑、用藥次數和近期用藥情況。濫用興奮藥可導緻心悸、心絞痛、消瘦，心律失常和驚厥發作閾值降低。急性酒精中毒者麻醉藥物的需要量降低，同時存在低體溫和低血糖的傾嚮；然而酒精戒斷者則可誘發嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，且麻醉藥物的需要量也明顯增加。長期使用阿片類和苯二氮 .類藥物的病人發生術中知曉的危險性增加。
　　H.各係統迴顧：目的包括發現隱匿疾病的癥狀，評估現存疾病是否處於穩定狀態。簡單的係統迴顧應包括下列病史：
　　1.近期上呼吸道感染病史：尤其是小兒，易在全麻誘導期和蘇醒期發生支氣管痙攣和喉痙攣等呼吸係統並發癥。近期有上呼吸道感染體徵和癥狀（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及發熱）者須推遲擇期手術。
　　2.哮喘：哮喘病人麻醉誘導或氣管插管後可引起急性支氣管痙攣。詳細詢問病人既往有無因哮喘發作而住院或氣管插管及需用激素治療史，有助於判斷病人哮喘的嚴重程度。
　　3.既往有冠狀動脈疾病：在麻醉和手術的應激下，更易誘發心肌缺血、心功能不全或心肌梗死。心絞痛、運動性呼吸睏難、陣發性夜間呼吸睏難及病人運動肺活量等的評估，有助於疾病嚴重程度的判斷。
　　4.安裝起搏器和（或）植入式心髒轉復除顫器的心律失常病人，術前需請設備廠傢或電生理師會診，瞭解不同類型起搏器的特殊功能以及是否需要術前重新調試。
　　5.糖尿病：是罹患冠狀動脈疾病的危險因素之一，尤其是伴有自主神經功能改變的糖尿病病人可能同時並存無痛性心肌缺血。自主神經功能改變也可導緻胃輕癱和主動性反流。此外，糖尿病病人由於滑膜糖基化造成顳下頜關節和頸椎關節炎，易發生氣管插管睏難。詢問病人平時傢中的血糖監測情況，以及最近有無癥狀性高血糖或低血糖，可以進一步評估糖尿病是否得到良好的控製。
　　6.未經治療的高血壓：麻醉過程中易齣現劇烈的血壓變化。 ECG 顯示左室肥大的高血壓病人，術後腦卒中、心肌梗死等並發癥的發病率增加。利尿藥可以導緻低血容量和離子紊亂，老年病人尤為常見。
　　7.食管裂孔疝伴反流：麻醉誘導期間發生反流誤吸的危險性增加，需調整麻醉方案（如選擇清醒插管或快速誘導）。注意瞭解病人是否有胸痛、燒心、反酸甚至食物反流。
　　8.頭、頸部接受放療史：可能存在氣道解剖結構異常。
　　9.眩暈/暈動病史：術後易發生惡心嘔吐。此外，存在下列危險因素的病人，如女性、有惡心嘔吐病史、非吸煙者、婦科手術、腹腔鏡檢查、斜視手術及術後需要大劑量阿片類鎮痛藥物等，應選擇閤適的麻醉方式（如全憑靜脈麻醉）。
　　10.懷孕可能性：育齡婦女應詢問末次月經時間，確定是否懷孕，因為術前用藥和麻醉藥物可能影響子宮胎盤的血流，成為緻畸物或導緻自發流産。
　　11.阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：無論成年還是兒童，圍手術期都可能齣現短暫的低氧血癥。該類病人需要對心血管係統、呼吸係統及氣道進行綜閤評估。麻醉期間阿片類藥物，尤其是兒童應該減少用量。
　　Ⅲ.體格檢查
　　體格檢查應該全麵且有重點，特彆注意氣道、心、肺和神經係統的檢查。當實施區域阻滯時，應仔細檢查脊柱和四肢的情況。
　　A.體格檢查至少應包括以下幾項：
　　1.生命體徵
　　a.身高和體重：是計算用藥量、液體需要量及圍手術期尿量是否足夠的有效指標。肥胖病人應使用理想體重估算給藥劑量和設置呼吸機參數（如潮氣量）。
　　b.血壓：分彆測量雙上肢血壓，注意二者之間的差異（明顯差異提示胸主動脈主要分支存在病變）。疑有低血容量的病人，應檢查體位變化對血壓的影響。
　　c.應注意病人靜息狀態時的脈率、節律、淺靜脈充盈程度。使用 β 阻滯藥的病人可能齣現脈緩；發熱、主動脈關閉不全；膿毒癥的病人脈搏快速而洪大；焦慮或脫水的病人脈搏快速而細弱。
　　d.呼吸：觀察病人靜息時呼吸頻率、深度和呼吸方式。
　　e.氧飽和度：應注意氧飽和度及靜息狀態需氧量。
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