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內容簡介

　　21世紀是中國麵臨人口老齡化挑戰的新時期。根據2010年全國第六次人口普查結果，65歲及以上人口為118831709人，占全國人口的8.87%。積極應對人口老齡化的戰略部署，新修訂的《中華人民共和國老年人權益保障法》將“積極應對人口老齡化”上升到法律高度。
　　老年醫學是醫學裏比較年輕的學科，從美國醫生Nascher首次提齣老年病的概念（geriatrics）至今有近百年。我國老年學與老年醫學的發展開始於20世紀50年代。1958年，我國就開始對衰老機製進行瞭研究；直到1978年，不但老年醫學和老年生物學得到進一步的發展，老年心理學和老年社會學等也應運而生。
　　然而，相對歐美等發達國傢，目前我們的老年醫學發展還相對滯後，仍停留在以單個器官係統為中心的單純疾病診治的傳統模式，尚缺乏現代老年醫學整體觀，老年科醫務人員的專科訓練也還不足，尚無專業的老年醫學專科醫生認證製度。為此，填補和推廣現代老年醫學知識和理念是當務之急。
　　現代老年醫學的宗旨是為老年患者提供全麵閤理的醫療和預防保健服務，維持和恢復患者功能狀態和生活質量。此次編撰《實用老年病學》，邀請瞭多年從事老年臨床醫療保健工作的專傢，他們木僅有深厚的醫學理論知識，而且長期從事臨床醫療、科研、教學工作。由這批專傢撰稿，不僅保證瞭本書的質量，更使本書具有其他老年醫學教材難以匹敵的專業性。
　　《實用老年病學（第1版）》貼近臨床，具有相當的專業性、時效性、實用性，可為不同程度的本科、研究生老年病課程學曆教育和內科醫生的老年病亞專科繼續教育提供教材。
　　充分重視老年人群疾病的防治，是落實和完善科學發展觀，構建和諧社會的迫切需要。希望《實用老年病學（第1版）》的齣版能為我國老年醫學專業人纔的培養貢獻一份力量，為迎接人口老齡化高潮的到來做好準備。

內頁插圖

目錄

第一章 人口老齡化的現狀及發展趨勢
一、世界人口老齡化概況
二、中國人口老齡化概況及特點
三、亟待解決的社會問題及相應措施

第二章 老年人健康狀況的綜閤評估
一、生活質量的評估
二、軀體健康的評估
三、心理健康的評估
四、功能狀態的評估
五、已患疾病病情的評估

第三章 老年病的臨床特點
一、老年病的自身特點
二、老年病的臨床特點
三、老年病治療學特點
四、老年病預後的特點

第四章 老年人健康管理
一、關於健康管理
二、老年人健康體檢
三、老年人查體隨訪及後續服務

第五章 老年人的閤理用藥
第一節 老年人藥代動力學及藥效學改變
一、藥物吸收
二、藥物分布
三、藥物代謝
四、藥物排泄
第二節 老年人用藥的安全性及基本原則
一、老年人用藥的不安全因素
二、老年人常見藥物不良反應
三、閤理用藥的基本原則

第六章 循環係統疾病
第一節 老年冠心病
一、病理生理學特點
二、冠心病的流行病學
三、冠心病危險因素
四、冠心病的臨床錶現
五、冠心病的輔助檢查
六、冠心病的診斷與鑒彆診斷
七、冠心病的治療
八、冠心病的預防
第二節 高血壓病
一、流行病學
二、病因
三、發病機製
四、病理改變
五、臨床錶現及並發癥
六、實驗室和特殊檢查
七、診斷和鑒彆診斷
八、常見並發癥
九、高血壓的治療
第三節 老年退行性心瓣膜病
一、流行病學
二、病因及發病機製
三、臨床錶現及評價
四、治療
五、預後
第四節 老年心髒起搏技術
一、心髒起搏器簡介
二、起搏器植入適應證
三、起搏器植入技術
四、起搏治療常見並發癥及處理
五、起搏器植入術後的隨訪
第五節 老年心力衰竭
一、病理生理學
二、流行病學
三、病因和誘因
四、臨床錶現
五、診斷和鑒彆診斷
六、治療
七、預防與保健
第六節 動脈瘤及外周血管病變
一、腹主動脈瘤
二、下肢動脈硬化閉塞癥

第七章 呼吸係統疾病
第一節 老年人肺炎
一、流行病學
二、定義和分類
三、臨床特點

第八章 消化係統疾病
第九章 內分泌代謝係統疾病
第十章 風濕免疫性疾病
第十一章 造血和血液係統疾病
第十二章 神經係統疾病
第十三章 老年期精神障礙
第十四章 泌尿生殖係統疾病
第十五章 老年婦科疾病
第十六章 骨骼、關節與肌肉、軟組織疾病
第十七章 外科疾病
第十八章 皮膚疾病
第十九章 感覺器官疾病
第二十章 口腔疾病
第二十一章 老年病患者的營養
第二十二章 老年人水腫
第二十三章 老年人感染
第二十四章 老年疼痛
第二十五章 老年人介入診療技術與微創手術
第二十六章 老年病人麻醉
第二十七章 老年康復
第二十八章 老年人護理
第二十九章 重癥病人的識彆和器官功能支持
第三十章 老年人的水、電解質與酸堿失衡
第三十一章 老年人腫瘤的綜閤治療

精彩書摘

　　2．可摘局部義齒應有良好的固位和穩定作用義齒應盡量由牙齒支持，遊離端可摘局部義齒，卡環的設計及駘支托的放置不應對基牙産生扭力，並在支點綫對側放置適當的間接固位體，以保證義齒的穩定和平衡。
　　3．老年人可摘局部義齒的設計應盡可能簡單而堅固耐用義齒就位道的設計要便於摘戴，可適當減少卡環數目以及多采用鋼絲彎製的卡環。另外還應避免設計過小的義齒而造成誤吞。
　　4．可摘局部義齒的設計應能正確地恢復病人的正中關係和垂直距離，重建正確的頜骨關係老年患者常因牙齒重度磨耗、缺牙時間長牙槽骨重度萎縮等原因，導緻咬閤垂直距離明顯降低。然而，對於有重度磨耗的老年病人在升高咬閤時應慎重，有時老年病人難以適應垂直距離的明顯改變。因此，垂直距離的恢復應在病人可適應的適應範圍內，而不應過分追求正常咬閤垂直距離，以免造成關節損傷。
　　（三）全口義齒
　　牙列缺失通常采用全口義齒修復，包括恢復缺失的自然牙列和上下頜骨有關的結構。
　　1．老年病人的全口義齒修復老年患者的適應能力較差，全口義齒對老年患者已經適應的不良習慣的微小改變亦可能引起義齒修復的失敗。因此，全口義齒的製作必須仔細參考舊義齒的設計。老年病人很少由於咀嚼係統或口腔黏膜的嚴重癥狀而尋求修復治療。盡管有嚴重的牙槽脊吸收、義齒的固位和穩定性差、垂直距離降低或駘不穩定等情況，多數老年病人對其已戴用的舊義齒時常是滿意的。對於這類病人，治療的目的應在於正確恢復原有的修復狀態。能較好地適應義齒的老年病人，如具有相對閤適的義齒，即有一個適當的咬閤垂直距離與穩定的駘關係，基托和黏膜之間不貼閤，可采取重襯或墊底的辦法。
　　老年病人如有嚴重組織退化，或原有義齒不閤適，垂直距離明顯降低，咬閤不穩定，義齒基托的組織麵與黏膜間不貼閤，則應考慮重新製作義齒，以恢復不良的美觀和咬閤狀況。這類病人的原有義齒可用作重新修復時的參考，以確定何種改變病人可以接受。
　　2．全口義齒的修復原則
　　（1）正確恢復患者的垂直距離和正中關係：在全口義齒修復患者中，如果正中駘偏離瞭正中關係，則全口義齒的穩定作用就會受到影響。而垂直距離恢復不當，則對全口義齒修復的影響更大。
　　（2）義齒間隙：是在口腔內容納義齒的空間，它是天然牙列所占據的空間，全口義齒在此空間內，恢復天然牙所喪失的功能和美觀，並獲得最大的固位和穩定作用。
　　（3）盡可能將人工牙排列在牙槽脊頂上，特彆是後牙為發揮咀嚼功能的主要部分：將後牙盡可能排列在牙槽脊頂上是必需的，以使義齒所承受的脫位力矩的力臂減小，使義齒翹動的脫位力矩也較小，且有利於無牙頜軟、硬組織的健康。
　　（4）建立平衡駘：人工牙的排列不僅應符閤正中駘的要求，在前伸駘運動中，至少要達到三點接觸的前伸駘平衡條件，在側方和運動中，需達到側方平衡駘接觸。
　　（5）解決老年病人心理因素造成的不適感：全口義齒修復後，義齒占據瞭口腔內的大部分空間，患者必須剋服睏難適應義齒，纔能自如地應用義齒。
　　（四）覆蓋義齒
　　覆蓋義齒是一種覆蓋並支持在健康或已作治療的牙齒或牙根上的可摘局部義齒或全口義齒。臨床上常見到老年人的口內大量殘冠、殘根，而老年人往往由於有許多全身疾病而不能耐受拔牙，另一方麵許多老年人又很希望保留這些牙根，覆蓋義齒成為一種較好的選擇。保留牙根有利於改善義齒的支持和固位以及維持牙槽骨的高度；保留瞭牙周韌帶的本體感受器又能更有效的維持正常的咀嚼功能；同時在製作覆蓋義齒時，通過降低臨床冠的高度而改善基牙的冠根比例，也有利於基牙的健康從而延長基牙的壽命。因此，覆蓋義齒最大限度地延遲缺牙多的患者成為無牙頜。但與常規的全口義齒相比，覆蓋義齒也存在一些問題，如需作牙髓治療，並需采取進一步預防齲和牙周病的措施。由於鄰近覆蓋基牙處牙槽骨常存在著倒凹，小的倒凹可通過義齒的緩衝加以解決，而較大的倒凹則需縮短基托翼。
　　覆蓋義齒適用於口腔衛生狀況良好，口內基牙在4顆以下，餘留牙條件差，直接戴用全口義齒效果不佳的老年患者。
　　（五）可摘義齒的護理
　　1．復查戴用義齒的老年患者每隔3～6個月復診一次應作為常規，以密切觀察基牙的健康狀況，瞭解義齒的使用情況，並隨時進行處理，同時加強對患者的口腔衛生指導。
　　2．菌斑的控製每日用0.2%氯己定液漱口，或氯己定凝膠外塗，及將義齒浸泡在氯己定液中可有效地控製菌斑。但是這類藥物可引起口腔環境的明顯改變，並可使義齒和牙
　　齒染色。
　　氟化物的局部治療對於降低齲的發生有重要作用，覆蓋義齒基牙的齲壞是一個較常見的問題，局部使用氟化物治療覆蓋義齒的基牙已證實有顯著效果。如用33%氟化鈉糊劑，每周2～3次，或用1%氟化鈉中性溶液漱口，每天1次或每周2～3次。若對口腔組織有刺激或有燒灼感時，減少次數可消除這種影響。
　　義齒清潔的方法通常有機械法、化學法以及兩種混閤的方法。有研究顯示，義齒清潔方法的有效性與義齒錶麵微生物膜的種類有關，機械法與混閤法對於去除檢測的多種微生物具有相似的有效性，且均好於單純化學法。
　　化學義齒清潔劑的效果尚不確定且不能取代機械性清潔。過氧化物清潔劑對義齒的菌斑有效；次綠酸類雖然有效，但是可能引起漂白和變色，且味道不好；基於鹽酸鹽的酸類清潔劑因對機體有害而不建議使用。近年來，引入瞭酶基義齒清潔劑，其效果僅次於機械清潔作用，且無不良反應。
　　機械性清潔包括：飯後和睡前用一把小頭軟毛牙刷蘸清潔液清潔義齒的每一麵，尤其是卡環、人工牙頸緣、基托組織麵等難以清潔的部位。應使用不含摩擦劑的清潔劑，摩擦劑會造成義齒錶麵粗糙而易使菌斑聚集。
　　三、老年人的固定義齒修復
　　固定義齒是修復牙列中部分牙齒缺失的一種人工修復體，依靠黏結劑將義齒和缺牙兩側的基牙連接在一起，從而恢復缺失牙的解剖形態和生理功能，患者不能自行摘戴。
　　（一）可摘局部義齒與固定義齒修復
　　與可摘局部義齒相比，固定義齒具有以下特點：
　　1．義齒所受的駘力全部通過基牙傳導至牙周支持組織，而不是靠缺牙區的牙槽脊來承擔。其傳導駘力的方式近似於天然牙，因而義齒在行使咀嚼功能時固位、穩定、支持作用良好，咀嚼效率高。但由於其無法從剩餘牙脊組織獲得支持，因而對基牙的固位、穩定、支持作用要求較高。
　　2．義齒體積小，接近於原缺失牙的大小，無異物感，舒適，修復後舌的活動障礙少，不會妨礙發聲。
　　3．因它需要在基牙上製備固位體，故切割的牙體組織較多；病人不能摘下義齒予以清潔，故在設計製作時，必須確保義齒具有良好的自潔作用和便於口內清潔，否則易發生繼發齲和牙周疾病。
　　4．固定義齒主要利用缺牙間隙相鄰兩側或一側的天然牙作為支持和固位，其支承力有限，一般僅適用於修復牙列中少數牙齒缺失而鄰牙的支持和固位作用好、缺牙區牙槽脊無嚴重吸收的情況，故其適用範圍不如可摘義齒的修復廣泛。
　　隨著生活水平的提高，口腔保健措施的增強，老年患者發生牙列缺失的機會減少，加之口腔種植體的廣泛應用，使老年患者的牙列缺損采用固定義齒修復成為可能。然而，由於老年病人的牙周組織常常有退縮性改變，冠根比例改變，臨床牙冠增長，牙齒常有鬆動，牙周組織承擔駘力的能力減退，當采用恢復駘力較大的固定義齒修復時，有可能造成牙周組織的創傷。年輕人代償能力較強，而老年人代償能力降低，同樣的牙列缺損常緻固定修復的失敗。
　　（二）老年人的牙周狀況與固定義齒修復
　　義齒修復的基礎在於咀嚼器官的重建，而不是機械地改善牙槽脊上牙的排列，也不是單純用義齒補充牙的數目，而是要建立具有新的特點的咀嚼器官。
　　牙周儲備力或牙周潛力的大小取決於全身和牙周組織的健康狀況。當牙齒受力超過一般水平時，牙周儲備力會部分或全部地動用齣來。這是義齒修復中，利用健康基牙來固定和支持人工牙的生理基礎，也是選擇基牙的重要條件。
　　老年患者常有牙周組織萎縮，牙周耐力也隨之降低。隨著牙槽骨吸收過程的不斷發展，牙周支持組織的耐力逐漸下降，其儲備力也相應減少。當牙列缺損進行義齒修復時，應根據老年患者餘留牙的牙周情況，特彆是餘留牙的牙周儲備力來設計義齒，確定基牙。
　　在一定的條件下，通過增加基牙的數量，從而使牙周組織萎縮的老年患者亦可獲得固定義齒修復。固定義齒由於具有夾闆穩定作用，可防止基牙的近遠中嚮移動，多於三個基牙並包括前後牙時，可防止基牙的側嚮移動，在牙周狀況欠佳時，這種夾闆穩定作用尤為有益。
　　（三）固定義齒的修復原則
　　老年患者固定義齒的修復設計應綜閤考慮患者的全身情況、口腔衛生、餘留牙狀況等多種因素。
　　1．全身狀況一般情況下，病人的全身健康狀況對於固定義齒修復的影響不大。但是，當患者有消化不良，或長期慢性消化道疾病者，應盡可能考慮采用固定義齒修復。固定義齒有利於恢復咀嚼功能，直接或間接地促進消化功能的恢復。此外，如患者患有癲癇等病，為瞭防止患者在發病時誤咽修復體，應優先考慮固定義齒修復。Parkinsonism病患者及肢體癱瘓患者難以取戴可摘局部義齒，維持口腔衛生，亦應考慮采用固定義齒修復。相反，患者如患有嚴重的全身性疾病、身體虛弱、不能支持長時間手術者，則應盡可能不采用固定義齒修復。
　　2．口腔衛生老年病人常有口腔衛生不良，菌斑容易積聚，基牙容易患齲，牙周組織的支持作用被破壞，易造成固定義齒的失敗。因此，修復前必須恢復病人的口腔清潔，固位體的設計應盡可能包括齲的好發部位，修復後必須仔細地教給病人保持口腔衛生的具體方法，並解釋保持口腔衛生的重要性。否則，不宜采用固定義齒修復。
　　3．修復設計老年人牙齒脆性增加，需要增強剩餘牙結構的強度，以防止固定修復後基牙摺裂的發生；牙齦萎縮，牙根外露，修復時需要消除義齒齦緣與牙齒根部的不連續性；減小牙冠外形凸度，以利於口腔清潔及菌斑的清除；牙齒重度磨耗，鄰麵接觸關係破壞，需要重建鄰接點的形態，頜間距離變小，需要重建咬閤關係；有牙周疾病的老年患者，可增加基牙的數目。
　　4．基牙選擇選擇固定義齒基牙時，應考慮到基牙的牙周膜能否承受額外的駘力，固定義齒傳導的駘力能否沿基牙的長軸傳導。隨著年齡的增長和機體健康狀況等因素的影響，其代償功能還會不斷發生變化。如果缺牙數目多，尚可采用種植體作為基牙進行固定義齒修復。
　　5．牙體預備老年患者的牙體組織常有大量的磨耗，牙本質暴露，同時老年患者的牙髓修復能力較差。因此，在牙體預備時，應盡可能減少牙體組織的切割，並采用適當的措施保護牙髓組織。同時，老年患者的髓腔通常有鈣化、變小，活髓基牙修復後發生牙髓壞死的幾率相對較小。
　　（四）固定義齒的護理
　　老年病人固定義齒修復治療後定期復診的時間不應超過3～6個月，其保健護理包括：固定義齒的復查、基牙牙體及牙周狀況、塗氟治療和服用抗生素等。
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前言/序言

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