內容簡介

　　本書主要麵嚮神經科住院醫生和低年資主治醫生，采取隨筆的形式，針對如何成為一名稱職的臨床神經科醫生進行立足於臨床經驗的闡述，主要內容包括啓濛築基篇（介紹為什麼要做一名醫生、神經科發展簡史，做臨床醫生的基本要素、介紹病史詢問的意義和技巧、查體的技巧、客觀解讀輔助檢查報告等）、診斷思路的培養（介紹診斷的意義、診斷的實用性和現實性、誤診的原因和對策、診斷的策略和技巧等）、治療篇（介紹診療轉化的矛盾、治療的主要策略等）、學習技巧和修心篇（介紹一些臨床學習方法；從人文的角度解讀醫學的使命，讓臨床醫生理解醫學的局限性，增加責任感）。

目錄

1.醫生的多麵性（1）
2.瞭解一點神經病學簡史（4）
3.成為閤格臨床神經科醫生的要素——“GRACE”（9）
4.臨床神經科的趣味性：豪斯和福爾摩斯（13）
5.神經科高手是如何煉成的（17）
6.“一對多”是神經科臨床中的常態（22）
7.用動態的眼光看待神經科疾病（26）
8.病史詢問是臨床診療的開始（31）
9.如何采集一份完整而有價值的病史（34）
10.病史詢問的注意事項（37）
11.重視神經科疾病的首發癥狀（40）
12.神經係統體格檢查的注意事項（43）
13.神經係統體格檢查“等位徵”的誤區（46）
14.不能無條件“迷信”輔助檢查（48）
15.用“心”去寫一份首次病曆記錄（51）
16.如何書寫一份“利人利己”的會診記錄（55）
17.神經科疾病診斷的“三步麯”（59）
18.神經科疾病定位診斷的“歸納四原則”（62）
19.數學中的“交集”概念在定位診斷中的應用（65）
20.脊髓病變的定位診斷（68）
21.周圍神經病變的定位診斷（72）
22.顱神經病變的定位診斷（77）
23.淺談大腦皮質病變的定位診斷（83）
24.臨床定位診斷與輔助檢查的“求同存異”（87）
25.定性診斷的“midnights”（90）
26.神經科常用的臨床診斷原則(上)（94）
27.神經科常用的臨床診斷原則(下)（100）
28.鑒彆診斷的切入點（SOIL）（106）
29.咬文嚼字看疾病的“診斷”（109）
30.疾病診斷的終極性和現實性（112）
31.現實性診斷的分層（117）
32.肌肉疾病定性診斷的三個層次（120）
33.“經典診斷”和“精準診斷”（122）
34.一名神經內科醫生對影像的反思（125）
35.如何“循序漸進”地診斷神經科病例（131）
36.誤診是絕對的，確診是相對的（135）
37.“脫髓鞘”到底是何種“脫”法？（138）
38.從腦齣血的診療看臨床預見能力（141）
39.並重經驗醫學和循證醫學（146）
40.漫談橋本氏腦病（148）
41.低層次的共性：無癥狀高CK血癥（151）
42.瞭解頭顱DWI上的“環形病竈”（155）
43.胸腺與重癥肌無力——朝堂和江湖（158）
44.順著時間軸分析重癥患者繼發腦部病變的原因（161）
45.從診斷嚮治療轉換的“第22條軍規”（165）
46.藥物和勾勒姆（167）
47.異病同治和同病異治（170）
48.治療藥物選擇的STEPS原則（174）
49.跟著臨床走，請拉住患者的手（177）
50.重視臨床診療中的“現實性”（181）
51.神經科臨床學習中的“解構”和“還原”（184）
52.如何提高臨床知識的學習效率（187）
53.珍惜每一個患者提供的學習機會（191）
54.保持終生學習（195）
55.本心光明，夫復何求？（197）
56.基於臨床問題的病例分析（1）（199）
57.基於臨床問題的病例分析（2）（205）
58.基於臨床問題的病例分析（3）（217）

前言/序言

　　與其他臨床醫學一樣， 神經病學並非是純粹的科學， 而是一門遵循於科學原則的可錯性實踐， 醫生除瞭要盡量解決疾病問題， 也要和人性打交道。疾病本身充滿不確定性和復雜性， 而人性的弱點也需要醫生的麵對並幫助病人去剋服， 由於這一係列因素的存在， 要想使求醫診療過程獲得醫患均滿意的結果， 對臨床醫生來講是極具挑戰性的。

　　要成為一名稱職的臨床神經科醫生並非易事， 其核心是具備良好的專業素養和醫學人文精神。良好的專業素養主要包括豐富而準確的專業知識、 敏銳的觀察能力和縝密的分析能力， 進而延伸成為臨床決策能力和臨床預見能力； 醫學人文精神主要指能夠充分尊重和理解病人， 讓病人能夠有尊嚴地獲得醫療幫助。維持和推動我們“外修專業素養， 內煉人文精神”的基礎， 則是我們對臨床神經科的興趣以及熱情。

　　神經科疾病纍及的靶器官重要而特殊， 病因復雜多樣， 即使在醫學科學技術高度發達的今天， 臨床醫生們仍然難以對很多疾病進行精準診斷和治療。臨床醫生麵臨的問題永遠多於答案， 這是一個客觀的睏境。然而， 在已有循證醫學知識和醫生臨床經驗的指導下， 我們可以通過提高當下的臨床決策能力和臨床預見能力， 盡量做到最好。當然， 這些能力不是通過死讀幾本書就能夠培養和建立的， 而是需要在理論和實踐中不斷進行思考與印證， 纔能逐漸提升。這其中要特彆強調思考的重要性， 尤其要用辯證和動態的觀點來看待疾病的病理生理過程， 在實踐中注重整體思維， 不能以偏概全， 由此形成縝密的臨床診療思路。

　　我們學習參考的專業書籍很多， 但大多顯得嚴肅和冗長， 能夠貫穿醫生具體臨床經驗分享的讀物罕見齣版。筆者於2009年在丁香園論壇上發錶瞭一篇名為《神經科高手是如何煉成的》的帖子， 旨在嚮青年醫生介紹學習進階， 收到瞭良好的閱讀反饋。自彼時起， 筆者就希望能通過係列隨筆去記錄和歸納神經科臨床實踐中的思考和經驗。在此之後， 互聯網和移動通信的興起進一步改變瞭我們的閱讀習慣和方式， 碎片化學習已占據一定地位， 如何把神經科的專業內容和醫生的實踐思考通過通俗化的錶達， 轉化為碎片化時間的學習材料， 是筆者編著本書的主要初衷。

　　本書主要麵嚮神經科住院醫生和低年資主治醫生， 采取隨筆的形式， 針對如何成為一名稱職的臨床神經科醫生進行立足於臨床經驗的闡述， 主要內容包括啓濛築基篇（介紹為什麼要做一名醫生、 神經科發展簡史， 做臨床醫生的基本要素、 介紹病史詢問的意義和技巧、 查體的技巧、 客觀解讀輔助檢查報告等）、 診斷思路的培養（介紹診斷的意義、 診斷的實用性和現實性、 誤診的原因和對策、 診斷的策略和技巧等）、 治療篇（介紹診療轉化的矛盾、 治療的主要策略等）、 學習技巧和修心篇（介紹一些臨床學習方法； 從人文的角度解讀醫學的使命， 讓臨床醫生理解醫學的局限性， 增加責任感）。

　　筆者受教於復旦大學附屬華山醫院神經內科的呂傳真、 蔣雨平、 秦震、 董強、 盧傢紅和王堅等著名專傢， 他們長期以來的指導， 讓我在一個有優良學術傳統的氛圍裏一直汲取營養， 不斷成長。

　　感謝硃雯華、 林潔、 奚劍英、 羅蘇珊和周磊等肌病團隊成員以及靜安區中心醫院神經內科團隊成員在日常工作中的支持， 一起為夢想不斷努力！此外， 本書的齣版得到瞭丁香園網站張令宇和中南大學齣版社陳海波編輯的大力支持和幫助， 在此深錶謝意！

　　當然， 知識是不斷更新的， Sydney Burwell說過： “醫學知識在10年後有一半是錯的！”正如本書的主旨一樣， 我們要用動態和發展的觀點看待一切。但對於水平所限齣現的缺點和錯誤， 筆者誠摯地希望廣大讀者提齣批評並給予指正。

　　趙重波

　　於上海華山醫院

　　2016年5月8日

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