具体描述
産品特色
編輯推薦
病曆作為臨床醫學文書，客觀真實地記錄著患者疾病的發生、發展和轉歸，反映瞭醫療機構醫療行為的全過程與質量，病曆書寫既是臨床醫務人員從業必須掌握的基本功，更是醫療機構依法執業、規範管理不可忽視的重要環節。本書主要圍繞安徽省原有《病曆書寫規範》修訂版的基礎上進行修訂，重新編寫將其作為醫務人員病曆書寫的基本要求和指南。內容簡介
《病曆書寫規範》共分十三章，內容包括：病曆書寫基本規範和要求；門（急）診病曆及留觀病曆；入院記錄書寫要求與格式；各種記錄書寫要求與格式；醫療專科（內科、外科、婦産科、兒科等各專科）病曆書寫要求與格式；中醫、中西醫結閤病曆書寫要求與格式；常用檢查申請單、報告單；護理文書書寫要求與格式；知情同意書、處方書寫規範及質量標準；住院病案首頁書寫要求與格式；電子病曆規範要求；臨床路徑文本及實施記錄基本要求；病曆管理及質量控製等，同時還附錄瞭與病案相關的文件、法律、製度等。
作者簡介
費勤福，原衛安徽省生廳醫政醫管處處長、安徽醫科大學兼職教授、中華護理學會常務理事、安徽省護理學會理事長、安徽省醫院管理協會副會長、安徽省醫師協會常務副會長兼秘書長、安徽省科學技術協會委員。近年來主編《病曆書寫規範》、《安徽省護理學會50年迴眸》、《護士的故事》等書籍。用户评价
我是一名在急診科工作的醫生，每天都要麵對各種突發情況和危急重癥患者。在急診科，時間就是生命，而病曆書寫，往往需要在極度緊張和有限的時間內完成。因此，對於我們急診科醫生來說，一份既能快速記錄關鍵信息，又能保證規範性和完整性的病曆，顯得尤為重要。《病曆書寫規範（最新版）》這本書，在我看來，就是一本“搶救生命的指南針”。它並沒有忽略急診病曆的特殊性，而是專門針對急診病曆的書寫要點進行瞭詳細的闡述。書中強調瞭急診病曆的“快速性”和“重點性”，要求我們能夠在最短的時間內記錄下最關鍵的病情變化、生命體徵、治療措施以及患者的反應。同時，它也強調瞭即使在緊急情況下，也不能忽略病曆的“客觀性”和“準確性”。我特彆喜歡書中關於“急診病曆的結構優化”的建議，它提齣瞭一些更加簡潔、高效的記錄方式，例如使用標準化的術語和縮寫，利用圖錶來展示生命體徵的變化趨勢等等。此外，書中關於“急診病曆的交接”的規範，也為我們順暢地將患者轉入後續病房，提供瞭重要的指導。我深切感受到，這本書不僅僅是在教我們如何寫病曆，更是在幫助我們如何在極端壓力下，依然能夠保證醫療質量和患者安全。
评分我對《病曆書寫規範（最新版）》這本書的評價，可以說是非常高。我是一名醫學影像科的醫生，雖然我們不直接與患者麵對麵，但我們齣具的影像報告，也是病曆的重要組成部分，並且直接影響著臨床醫生的診斷和治療決策。因此，一份清晰、準確、規範的影像報告，對於提高整體醫療質量至關重要。這本書，雖然名為“病曆書寫規範”，但其內涵遠不止於此。它不僅詳細闡述瞭各個科室病曆的共性要求，還專門闢齣章節，對一些特殊科室，如影像科、病理科、檢驗科等的報告書寫規範進行瞭詳細指導。我特彆關注瞭書中關於“影像報告書寫規範”的部分。它詳細講解瞭影像報告的結構，包括檢查目的、檢查方法、影像所見、影像診斷、建議等，並且通過大量的案例，示範瞭如何清晰、準確地描述影像學徵象，如何避免模棱兩可的語言，如何根據臨床需求提供有價值的診斷意見。書中還強調瞭影像報告的“客觀性”和“精確性”，要求我們不僅要描述所見，更要結閤臨床信息進行分析和判斷，做到“有理有據”。此外，書中關於“電子影像報告係統”的書寫要點，也為我們提供瞭很多實用的建議。我個人認為，這本書的價值在於其全麵性和實用性，它不僅是一本規範，更是一本能夠幫助我們提升工作質量的工具書，值得每一位醫務人員認真研讀。
评分這本《病曆書寫規範（最新版）》的封麵設計簡潔大方，白底燙金的標題在書架上十分醒目，讓人一眼就能識彆其專業屬性。我是一名臨床醫生，日常工作中接觸最多的就是病曆，一份規範、準確、完整的病曆不僅是醫療質量的體現，更是法律法規的要求，關係到患者的權益和醫生的職業生涯。所以，當我在書店看到這本書時，立刻就被吸引瞭。我翻閱瞭一下目錄，發現它涵蓋瞭病曆書寫的方方麵麵，從病曆的定義、目的、基本要求，到各種類型病曆（如門診病曆、住院病曆、手術記錄、會診記錄等）的具體書寫規範，再到病曆的時效性、保密性、客觀性等原則，都有詳細的闡述。特彆值得一提的是，書中還專門闢齣章節講解瞭電子病曆的書寫要點以及如何避免常見的病曆書寫錯誤，這對於我們這些習慣瞭紙質病曆，正在逐步嚮電子病曆過渡的醫務人員來說，無疑是雪中送炭。我注意到其中關於病曆的“四性”原則（即完整性、真實性、客觀性、時效性）的論述非常透徹，結閤瞭大量的案例分析，讓我對如何在實際工作中真正做到這幾點有瞭更清晰的認識。此外，書中還引用瞭最新的國傢相關法律法規和行業標準，確保瞭其內容的權威性和前沿性，這對於跟上醫療改革的步伐，提升自身專業素養至關重要。我非常期待深入閱讀這本書，相信它能夠幫助我進一步規範病曆書寫，提升醫療服務質量。
评分作為一名正在實習的醫學生，我對病曆書寫一直感到有些茫然和畏懼。理論知識學習是一方麵，但如何在實際臨床實踐中將這些知識轉化為規範、有效的病曆，卻是另一項挑戰。這本書《病曆書寫規範（最新版）》的齣現，簡直就是為我量身定做的。它以一種非常易懂和係統的方式，將復雜的病曆書寫原則和技巧分解開來。我尤其欣賞書中對病曆要素的逐一講解，比如主訴、現病史、既往史、個人史、傢族史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療計劃等等，每一個部分都配有詳細的書寫指導和範例。讓我印象深刻的是，書中不僅僅是簡單地羅列條條框框，而是深入淺齣地解釋瞭為什麼需要這樣寫，以及這樣寫的好處。例如，在講解“主訴”時，它不僅強調瞭主訴的時限、性質、部位等要素，還通過對比不規範的主訴寫法，生動地展示瞭清晰主訴的重要性，能夠幫助醫生快速抓住病情的關鍵。對於我這樣的新手來說，書中提供的各種模闆和例句，極大地降低瞭學習門檻，讓我能夠更快地掌握病曆書寫的基本框架。而且，書末附帶的常見問題解答和案例分析，更是幫助我鞏固瞭知識，並且提前預見到瞭在實際工作中可能遇到的難題。這本書的語言風格也很親切，沒有太多生澀難懂的術語，讀起來感覺就像是一位經驗豐富的老師在耐心指導。
评分作為一名醫院的質量管理人員，我一直在尋找一本能夠全麵指導我們醫院病曆質量管理工作的書籍。《病曆書寫規範（最新版）》的齣現，正好滿足瞭我們的需求。這本書的內容非常係統和專業，從病曆的基本要求到各種類型的病曆書寫，再到病曆的質量控製和法律風險防範，都進行瞭深入的闡述。我尤其欣賞書中關於“病曆質量控製體係的建立和運行”的章節。它詳細介紹瞭如何從病曆的完整性、規範性、準確性、時效性等方麵進行評價，並且提供瞭多種評價方法和工具。書中還對常見的病曆缺陷進行瞭歸類分析，並且提齣瞭相應的改進措施。這對於我們製定醫院的病曆質量管理策略，非常有參考價值。另外，書中關於“電子病曆質量管理”的論述，也為我們順應信息化潮流，構建更加高效、安全的電子病曆管理體係提供瞭重要的指導。它不僅關注瞭電子病曆的技術層麵，更關注瞭其管理層麵，例如數據安全、權限管理、信息共享等。我預計，這本書將成為我們醫院病曆質量管理部門的重要工作手冊，並且能夠有效指導臨床科室提升病曆書寫質量，從而全麵提升醫院的醫療服務水平和管理水平。
评分我是一名在兒科工作的醫生，為孩子們書寫病曆，既需要嚴謹的醫學態度，又需要細緻入微的關懷。孩子們由於生理和心理發育的特殊性，病史的采集和記錄，往往比成人更加復雜。《病曆書寫規範（最新版）》這本書，為我提供瞭一個非常寶貴的參考。它在講解通用病曆書寫規範的同時，也特彆強調瞭兒科病曆的特殊性。例如，在“小兒病史”的采集部分，書中詳細介紹瞭如何與傢長溝通，如何關注患兒的生長發育史、喂養史、免疫接種史等，這些都是診斷和治療的重要依據。我特彆欣賞書中關於“兒童體格檢查”的描述，它強調瞭在檢查過程中要注意安撫患兒，選擇閤適的體位，以及對一些特殊指標的測量方法。此外，書中在“兒童疾病診斷”部分，也結閤瞭兒科的常見疾病，提供瞭詳細的診斷思路和方法。讓我感到驚喜的是，書中還提到瞭“兒童病曆的保密性”的重要性，並且強調瞭在與患兒及其傢長溝通時，要注重保護患兒的隱私。這本書，讓我對如何更好地為孩子們書寫病曆，有瞭更清晰的認識，也更加堅定瞭我用心去關愛每一個小生命的決心。
评分我是一名在康復科工作的醫生，康復醫學的特點在於其個體化和長期性，病曆的記錄需要反映患者的康復過程和效果。《病曆書寫規範（最新版）》這本書，為我提供瞭一個非常專業的指導。它在通用病曆書寫規範的基礎上，深入闡述瞭康復病曆的特殊要求。我特彆喜歡書中關於“康復病曆的結構和內容”的詳細介紹。它強調瞭康復病曆不僅要記錄患者的病情變化，更要詳細記錄患者的康復目標、康復計劃、康復訓練內容、訓練效果以及患者的主觀感受。書中還提供瞭大量的康復病曆範例，涵蓋瞭各種常見的康復領域，例如骨科康復、神經康復、心肺康復等，讓我能夠根據自己的工作需要，找到閤適的參考。我印象深刻的是，書中關於“康復病曆的評估和隨訪”的論述，它強調瞭定期評估患者的康復進展，並根據評估結果及時調整康復計劃的重要性。這對於我們更好地追蹤患者的康復軌跡，提高康復療效，起到瞭至關重要的作用。此外，書中關於“多學科協作的康復病曆記錄”的建議，也為我們與物理治療師、作業治療師、言語治療師等其他康復專業人員的溝通協作，提供瞭重要的指導。
评分我是一名在骨科工作的醫生，骨科病曆的特點是復雜且專業性強，涉及解剖、影像、手術等多個方麵。《病曆書寫規範（最新版）》這本書，為我提供瞭一個非常全麵和深入的指導。它在通用病曆書寫規範的基礎上，專門為骨科病曆的書寫提供瞭詳細的指南。我尤其欣賞書中關於“骨科病史”的采集要點，它強調瞭對於骨科患者，需要詳細詢問受傷機製、受傷部位、疼痛性質、活動受限情況等，這些信息對於診斷和治療至關重要。書中還詳細介紹瞭“骨科體格檢查”的規範，包括對關節活動度、肌力、感覺、步態等進行的詳細評估。讓我印象深刻的是，書中關於“影像學報告解讀與病曆記錄”的結閤，它強調瞭如何將X光片、CT、MRI等影像學檢查結果，準確地描述在病曆中，並且與臨床診斷相結閤。此外，書中關於“骨科手術記錄”的書寫規範，也為我提供瞭極大的幫助。它詳細介紹瞭手術的入路、顯露、操作步驟、止血、縫閤等過程，並且強調瞭術中發現的異常情況以及處理方式的記錄。我個人認為，這本書的價值在於其專業性和實用性，它不僅是一本規範，更是一本能夠幫助我們提升骨科病曆書寫質量，從而提高診療水平的工具書，值得每一位骨科醫務人員認真研讀。
评分我是一名在基層醫院工作的全科醫生，每天麵對的患者類型多樣，病情復雜程度不一。對於我們基層醫務人員來說，規範的病曆書寫更是挑戰重重。我們不僅要負責日常的診療工作，還要兼顧各種檢查和上報。因此，一份高效、準確的病曆，對於我們來說，簡直是節省時間和避免麻煩的關鍵。《病曆書寫規範（最新版）》這本書，在我看來，就是一本“救命稻草”。它不像一些高深的書籍那樣隻專注於理論，而是非常貼閤臨床實際，提供瞭大量實用的技巧和方法。我特彆喜歡書中關於“如何快速準確地記錄患者信息”的章節，它詳細介紹瞭如何從患者的口述、體檢以及輔助檢查結果中提取關鍵信息，並將其快速、有條理地記錄下來。書中的“病曆要素精講”部分，用圖文並茂的方式，將每一個病曆組成部分都拆解得非常細緻，並且提供瞭針對不同科室、不同病種的範例，讓我可以根據自己的工作內容，找到最適閤的參考。還有，書中關於“電子病曆書寫”的專門章節，對於我們這些正逐步推進電子病曆的基層醫院來說，具有非常重要的指導意義。它不僅講解瞭電子病曆的特點和優勢，還詳細介紹瞭如何在電子係統中高效、準確地錄入信息，以及如何利用電子病曆的功能來提高工作效率。這本書，無疑為我打開瞭一扇新世界的大門，讓我對病曆書寫有瞭更深層次的理解和掌握。
评分這本書《病曆書寫規範（最新版）》的齣版，對於醫療行業來說，無疑是一件大事。我是一名退休多年的老醫生，見證瞭醫療記錄從最初的手寫本，到如今日益復雜的電子病曆係統。在我看來，盡管技術在進步，但病曆的本質——記錄病情、指導診療、追溯病史——始終未變。而這本書，恰恰將這種“不變”的精神，以一種“最新”的形式呈現給瞭我們。我仔細看瞭書中的內容，它並沒有遺忘那些經典的病曆書寫原則，比如“病史詳細、體檢認真、診斷明確、治療閤理”，而是在此基礎上，結閤瞭最新的醫學進展和法律法規，對病曆書寫提齣瞭更高的要求。特彆是書中關於“病曆的法律意義”的闡述，讓我深有體會。我曾經遇到過一些因病曆記載不清而引發的醫療糾紛，當時就深感規範書寫的重要性。這本書對於病曆證據的收集、固定以及在醫療糾紛中的作用，都有非常詳細的解讀，並且提供瞭很多如何避免法律風險的建議。我特彆欣賞書中關於“病曆的時效性”的論述，它強調瞭病曆記錄的時效性不僅體現在完成的及時性，更體現在信息的準確性和關聯性上，能夠在第一時間為後續的診療提供可靠依據。這本書，不僅對在職醫生有指導意義，對於我們這些老一輩醫生來說，也是一次非常寶貴的學習機會，可以幫助我們更新觀念，更好地理解現代醫療對病曆的要求。
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