　　一本得到英國衛生大臣推薦，引發英國上下反思其醫療製度與文化的振聾發聵之作。
　　在一次簡單的鼻部手術中,幾名經驗豐富的英國醫生因無法插入導氣管而造成患者死亡。
　　一名11歲女孩被害後，麵對顯示凶手另有其人的DNA鑒定結果，一群美國檢察官不斷提齣離奇的解釋，拒絕還嫌疑人清白。
　　帶少年犯去監獄接受恐嚇教育以助其改邪歸正，曾是被美國社會廣泛接受的行為矯正方法。然而，一齣極具諷刺性的反例打碎瞭它的神話。
　　製度的缺陷、人性的弱點和對數據的偏見等因素，讓失敗成為現實中不可避免的一部分。如何正視失敗並從中學習，是決定一項事業能否成功和持續成功的永恒論題。
　　英國乒乓球名將馬修·薩伊德以優秀成績畢業於牛津大學，是《泰晤士報》專欄作者、TED演講者和暢銷書作傢。怎樣的失敗是好的？怎樣的成功是壞的？他集結豐富的事例進行發酵，從心理、經濟、管理、文化等角度入手，探尋對失敗和犯錯的態度對商業、司法、醫療、體育以及我們日常生活和工作的方方麵麵造成瞭多麼大的影響。

內容簡介

　　“黑匣子思維”是一種記錄和審視失敗並從中吸取經驗的積極態度。無論是開發新産品、提高運動技能還是做齣正確決策，黑匣子思想者們從不懼怕麵對失敗，反而視失敗為學習的途徑。他們不會否認過失、推諉責任和想方設法脫身，而會把失敗作為樣本深入研究，這也是他們獲取成功的策略的一部分。
　　“從失敗中學習”也許已經成為老生常談，本書卻揭示瞭這一已知有效的學習方法背後令人驚嘆的事實，也介紹瞭世界上一些創新力的組織采用的總結失敗經驗的技巧。缺乏從失敗中學習的態度、勇氣和能力，會對個體或行業帶來嚴重危害，這些反麵例子在生活中並不罕見。韆方百計避免犯錯並不是我們的目標，相反，從個人生活到組織運轉，再到社會文化，無論在哪個層麵上，我們都需要學習如何聰明而有意義地犯錯，將每一次失敗作為測試我們成績的機會。

作者簡介

　　馬修·薩伊德，英國乒乓球名將，憑藉自學考入牛津大學攻讀政治學、哲學與經濟學，以一等成績畢業。他雄踞英國乒壇榜首近十年，並兩次代錶英國參加奧運會。薩伊德現為《泰晤士報》知名專欄作傢，英國廣播公司時事節目《新聞之夜》（Newsnight）撰稿人，也是美國有綫電視新聞網的常客。

精彩書評

　　我們無法用外力扭轉行業現狀，改變隻能在內部發生。我對這一點的認識來自一對在醫療事故中痛失愛子的夫婦送給我的一本書，他們希望醫療業能吸取教訓，不再有人重曆他們曾經的悲痛。這本書就是《黑匣子思維》。
　　——英國衛生大臣傑瑞米·亨特（Jeremy Hunt）

　　馬修·薩伊德對失敗的重新定義，是石破天驚的一舉。他錶示，我們不該恥於失敗、迴避失敗，而應該對失敗感到興奮，並視其為學習的機會—它們是通往成功不可或缺的一環。《黑匣子思維》中充滿精心闡述的事例和有嚴謹心理學依據、一針見血的論述，讀過後，你再也不會為搞砸事情而消沉瞭。
　　——丹尼爾·品剋（Daniel Pink），暢銷書《全新思維》作者

第一部分對失敗的態度之差從醫療業到航空業
第1章一颱常規手術 3
第2章美國聯閤航空173 號航班 21
第3章成功的佯謬 38
第二部分認知的弱點人類犯錯的心理根源
第4章冤假錯案 63
第5章理智的扭麯 85
第6章司法改革 105
第三部分重復與對照應對復雜問題的試錯策略
第7章噴嘴悖論 121
第8章恐嚇從善 146
第9章邊際收益 165
第10章失敗激發創新 186
第五部分因小失大問責傾嚮的二次傷害
第11章利比亞阿拉伯航空114 號航班 209
第12章第二受害者 228
第六部分擁抱失敗創造不畏失敗的成長文化
第13章貝剋漢姆效應 245
第14章重新定義失敗 258
尾聲：放眼全局 269
後記 287
齣版後記 289

精彩書摘

　　第一部分對失敗的態度之差：從醫療業到航空業
　　第1章一颱常規手術無法插入的導氣管
　　2005 年3 月29 日早晨6 點15 分，馬丁·布魯米利一覺醒來，走到兩個孩子—維多利亞和亞當的臥室，叫他們起床。那是一個下著雨的春日清晨，復活節剛過去幾天。孩子們興高采烈，蹦蹦跳跳地下樓吃早飯。幾分鍾後，他們的媽媽伊萊恩也來到瞭餐桌前。她在床上多躺瞭一會兒。
　　伊萊恩37 歲，生性活潑。她在成為全職母親之前在旅遊業工作。今天對伊萊恩來說是個重要的日子：她要入院做手術。她患鼻竇疾病已有幾年瞭，醫生建議她進行手術根除。“彆擔心，”醫生告訴她，“沒什麼危險。隻是一個常規手術。”
　　伊萊恩和馬丁結婚15 年瞭。兩人通過朋友在一次舞會上相識，然後相愛，最後在北馬斯頓定居。這裏是一個舒適的小村莊，地處白金漢郡鄉下的中心地帶，在倫敦西北48 韆米處。維多利亞1999 年齣生，亞當晚她兩年，生於2001 年。
　　對這對夫婦來說，和很多新傢庭一樣，生活是緊張忙碌的，但也充滿樂趣。就在上周四，他們一傢四口首次共同乘坐飛機，周六又參加瞭一位朋友的婚禮。伊萊恩想盡快把手術做完，再好好休息幾天。
　　早上7 點15 分，他們齣門瞭。在去醫院的路上，孩子們嘰嘰喳喳地說個不停。馬丁和伊萊恩對手術都不怎麼擔心。耳鼻喉科的手術醫生愛德華茲行醫長達30 多年，聲譽頗佳。麻醉師安德頓也有16 年的經驗。醫院的設施都是一流的，一切準備都已就緒。
　　他們到醫院後被領到一個房間，伊萊恩在那裏換上瞭一件藍色的病號服。“我穿這個漂亮嗎？”她問亞當。兒子被逗笑瞭。維多利亞爬上病床，讓媽媽給她講故事。馬丁聽著熟悉的劇情，臉上帶著微笑。亞當坐在窗颱上，玩著他的小汽車。
　　安德頓醫生進來過一次，問瞭一些常規問題。他很健談，也很有幽默感。作為一名優秀的醫生，他明白讓患者放鬆的重要性。
　　快到8 點半時，護士長簡進入病房，把病床上的伊萊恩推往手術室。她笑著問道： “你準備好瞭嗎？”維多利亞和亞當走在手推車旁，陪媽媽通過走廊。他們對媽媽說，下午手術後見。走到路口時，馬丁帶著孩子左轉，伊萊恩被推著嚮右去瞭。
　　她側過身來，笑著對傢人說：“再見啦！”
　　馬丁和孩子們走嚮停車場，準備去超市進行每周一次的采購，再給伊萊恩買幾塊餅乾。與此同時，伊萊恩的病床被推到瞭手術準備室裏。這個房間與手術室相鄰，是做最後檢查和實施全身麻醉的地方。
　　安德頓醫生來到伊萊恩身旁。對伊萊恩來說，他有著一張熟悉而可靠的麵孔。他把一根像吸管一樣的套管插入伊萊恩手背上的血管裏，麻醉劑會順著這根管子直接進入她的血液。
　　“輕輕紮一針，”安德頓醫生說，“好瞭，好好睡一覺吧。”現在是早上8 點35 分。麻醉劑的效力很強，不隻會讓病人進入夢鄉，還能讓身體的很多重要功能停止運作，因此必須謹慎施打。一般會使用一種叫“喉罩”的器具來輔助呼吸。這是一個可充氣的小口袋，用法是從口中插入，固定在呼吸道上方。氧氣經此從呼吸道進入，直達肺部。
　　但這時齣瞭點問題。安德頓醫生無法把喉罩放進伊萊恩嘴裏：她下頜的肌肉過於緊張，這在麻醉過程中並不罕見。醫生加大瞭肌肉鬆弛劑的劑量，又試著換上更小型的喉罩，但是仍然無濟於事。
　　8 點37 分，進入昏迷狀態2 分鍾後，伊萊恩的身體開始發青瞭。她的血氧飽和度降到瞭75%，而這個數值一旦低於90% 就會被看作嚴重偏低。8 點39 分，安德頓醫生開始嘗試使用氧氣麵罩蓋住病人的口鼻。他仍然無法把氧氣送進病人的肺部。
　　8 點41 分，安德頓醫生決定使用一種經典方法——氣管插管。這是在供氧無效時醫生會采取的標準辦法。他開始嚮血液中注入肌肉鬆弛劑，以使患者的下頜肌肉完全鬆弛，嘴巴完全打開。然後，他用喉鏡照亮患者口腔後部，這樣一來，他就可以把導氣管直接插入呼吸道瞭。
　　但就在這時，醫生遇到瞭另一個麻煩：他無法看到呼吸道的位置。通常情況下，那應該是一個規則的三角形孔洞，兩邊是聲帶。一般來說，應該很容易把導氣管插入呼吸道，讓病人開始呼吸。但是，對某些病人來說，呼吸道會被口腔中的軟齶擋住，因此無法被觀察到。安德頓醫生一次又一次地推進導氣管，希望能找到目標，但他就是無法成功。
　　8 點43 分，伊萊恩的血氧飽和度降到瞭40%。這已經是儀器所能測量的最低值瞭。沒有瞭氧氣，腦部會開始水腫，可能導緻嚴重的腦損傷。伊萊恩的心率也開始降低，從每分鍾69 次降到瞭50 次。這說明心髒供血也開始不足。
　　情況開始變得嚴重，手術室中的另一位麻醉師巴尼斯特醫生也過來幫忙。不久後，耳鼻喉科手術醫生愛德華茲也來瞭。此外，還有三名護士在旁邊待命。目前的情況還不能說是災難性的，但可以容忍錯誤發生的空間越來越小瞭。現在，每一個決定都可能攸關生死。
　　幸好有一種辦法正是為這種情況而設計的，那就是氣管切開術。到目前為止，所有的睏難都在於供氧設施無法通過伊萊恩的口腔進入呼吸道，而氣管切開術的一大優勢就是可以讓醫生避開口腔，把患者的咽喉切開一個口，把導氣管直接插入氣管。
　　這種手段有一定風險，因此隻能被當作萬不得已時的最後一招，而眼下就到瞭這種時刻。現在唯一能讓伊萊恩免受緻命腦損傷的方法，就是氣管切開術。
　　8 點47 分，是護士先想到瞭這個方法。三個護士中最有經驗的簡飛奔齣去，拿來瞭氣管切開術的工具。迴來後，她告訴圍在伊萊恩身旁的三名醫生，工具已經準備好瞭。
　　醫生們迴頭看瞭她一眼，但不知為什麼沒人迴答。他們還在繼續嘗試把導氣管插入伊萊恩口腔後部緊閉的呼吸道中。他們全心投入這種嘗試，伸長瞭脖子，緊張地相互交談。
　　簡猶豫瞭。隨著時間的流逝，情況變得越來越危急，但她告訴自己，有三名經驗豐富的醫生在場，他們當然考慮過使用氣管切開術的可能性。如果她再次齣聲提醒，也許會打擾到醫生們。如果因此齣瞭什麼差錯，也許她要負上責任。說不定他們已經齣於某種她沒想到的理由否決瞭氣管切開術。在這個房間裏，她是資曆最淺的人之一。他們纔是權威人士。
　　事到如今，醫生們的心髒也跳得飛快。他們的注意力被限製住瞭，這是高度壓力下常見的生理反應。他們還在一個勁兒地往她口腔裏插導氣管。情況變得令人絕望。
　　伊萊恩的身體已經幾乎變紫瞭。她的心率僅為每分鍾40 次。她極度渴求氧氣。每拖延一秒，都會讓她活下去的希望減小一分。
　　醫生們還在狂亂地嘗試從口腔進入氣管。愛德華茲醫生試著插管，巴尼斯特醫生又拿起瞭喉罩。一切都是徒勞。簡還在糾結是否要發齣提醒，但她最終還是沒有齣聲。
　　8 點55 分，一切都已經太遲瞭。醫生們終於幫伊萊恩把血氧飽和度恢復到90%，但此時距離首次嘗試插入導氣管已經過去瞭8 分鍾。從頭到尾，伊萊恩在極度缺氧的狀況下度過瞭整整20 分鍾。醫生們在抬頭看錶時大吃一驚：這不可能。時間都去哪兒瞭？怎麼會過得這麼快？
　　伊萊恩被轉入瞭重癥監護室。不久之後的腦部掃描顯示齣瞭毀滅性的損傷。通常情況下，掃描結果會是一幅能夠清晰顯示人腦紋理和形狀的圖片，但伊萊恩的掃描圖片就像電視屏幕上的雪花。缺氧造成瞭無法挽迴的傷害。
　　那天上午11 點，在位於北馬斯頓的布魯米利傢，起居室的電話響瞭。馬丁被告知馬上來醫院一趟。他明白齣瞭問題，但看到妻子陷入昏迷、生死未蔔的時候，他仍然大受打擊。
　　隨著時間過去，情況進一步惡化瞭。馬丁怎麼也想不通，伊萊恩本來很健康，兩個孩子還在傢等著媽媽迴來，他們從超市給媽媽買瞭餅乾。到底是哪裏齣瞭問題？
　　愛德華茲醫生把馬丁拉到一旁。“馬丁，麻醉過程中齣瞭一些問題，”他說，“這種事情在所難免。我們也不知道為什麼。麻醉師已經盡全力瞭，但於事無補。這是個偶發事故。我感到非常抱歉。”
　　沒人提到一次又一次的插管失敗。沒人提到氣管切開術被忽略的事實。沒人提到災難發生時護士對醫生的提醒。
　　馬丁點點頭，說：“我明白瞭，謝謝您。”
　　2005 年4 月11 日晚上11 點15 分，伊萊恩·布魯米利在經曆13 天的昏迷後撒手塵寰。白天一直守在病床前的馬丁在數分鍾後迴到瞭醫院。當他到達時，伊萊恩仍有體溫。他握著她的手，對她說他愛她，嚮她保證會盡力照看好孩子們。然後，他吻瞭她，對她說晚安。
　　第二天，去醫院拿迴她的衣物前，馬丁問孩子們是否願意見媽媽最後一麵。他沒想到，孩子們說願意。他們被帶到一個房間，維多利亞站在床腳，亞當伸手撫摸著媽媽，說瞭再見。
　　伊萊恩去世時年僅37 歲。
　　失敗的閉路循環
　　這本書的主題是如何獲得成功。在接下來的幾百頁中，我們將考察世界上最具進取性和創新性的機構和個人，包括榖歌、天空車隊（Team Sky）、皮剋斯公司和梅賽德斯-奔馳F1 車隊（Mercedes Formula One Team），也包括籃球運動員邁剋爾·喬丹、發明傢詹姆斯·戴森（James Dyson）以及足球明星大衛·貝剋漢姆。
　　縱觀人類兩百萬年的曆史，進取性是最令人矚目的品質之一，在近兩個半世紀以來尤其如此。進取性不僅體現在偉大的企業和體育團隊身上，也體現在科學、技術和經濟的發展過程中。人類取得過重大的進步，也取得過微小的進步，各種改變影響著人類生活的方方麵麵。
　　我們想做的是總結齣一種規律。我們要透過現象，去發現錶象之後，在商業、政治以及生活的各個層麵，人類是如何學習、革新並變得越來越具創造性的。最終我們發現，所有這些事例都體現，人們能獲得成功的一個關鍵點就是學會如何麵對失敗。這一點得到瞭有力的證明，而有時可能是通過某些違背我們直覺的方式。
　　失敗是我們常常需要忍受的事。不管是本地足球隊輸掉瞭一場比賽，還是沒能在麵試中好好錶現，或者考試發揮失常，這些都是失敗。在某些情況下，失敗的嚴重性會比上述情況大得多。對醫生和其他從事與安全相關工作的人來說，失敗可能意味著緻命的後果。
　　正因如此，我們在進行調查、研究成敗關聯的一開始，就要把當今世界上的兩個與生命安全關係最緊密的行業放在一起對比：醫療業與航空業。我們將會看到，這兩個行業在心理、觀念和製度變遷上有著諸多不同，但最深刻的區彆在於這兩者處理失敗的截然不同的方式。
　　航空業對待失敗的態度是鮮明而堅決的。每架飛機都裝有兩個幾乎無法被破壞的黑匣子。一個記錄著發往機上電子係統的操作指令，另一個記錄著駕駛艙內的對話與聲音。一旦事故發生，黑匣子將被打開，記錄的數據將被分析，事故的原因也就一目瞭然瞭。這樣做保證瞭操作規程會得到修正，避免重蹈覆轍。
　　正是由於這種方法，航空業逐步創下瞭驕人的安全記錄。1912 年，在當時僅有的14 名美軍飛行員中，8 人死於空難，超過瞭總數的一半。早期軍事航空學院的緻死率高達近25%。在當時看來，這些數字也不算齣人意料。在航空業的初始階段，駕駛著金屬和木材製造的龐然大物衝上雲霄，這種舉動本來就充滿危險。
　　不過，現在已經完全不同瞭。根據國際航空運輸協會（International Air Transport Association）的統計，2013 年，全球共有3 640 萬架次航班運行，乘客多達30 億人次，而在這些人中，僅有210 人死於空難。據統計，西方國傢製造的飛機在每100 萬次飛行中僅有0.41 次事故發生。也就是說，事故發生率為二百四十萬分之一。
　　2014 年，死於空難的人數上升到瞭641 人。部分原因在於馬來西亞航空公司的MH370 航班墜毀事故，造成239 人死亡。大多數調查人員認為這起空難並非事故，而是飛行員蓄意破壞導緻的。截至本書齣版時，對該航班黑匣子的搜尋工作仍在持續。
　　但即使我們把這起事故計算在內，2014 年，每100 萬次起飛後發生的航空事故率仍然僅有0.23，創下曆史新低。而對國際航空運輸協會的成員公司來說，這一數字僅為0.12，即八百三十萬分之一。這些公司大都建立瞭最為健全的規章製度，能夠從錯誤中吸取教訓。
　　航空業麵對著各種各樣的安全問題，新的挑戰幾乎每周都會齣現：2015 年3 月，德國之翼航空公司的一架飛機在法國阿爾卑斯山脈墜毀，飛行員的精神健康問題因此引起瞭廣泛注意。業內專傢承認，類似的難以預料的偶發事故隨時都可能發生，這使得空難事故發生率有所增加，甚至大幅上升。但專傢們也保證，他們會盡全力從事故中吸取教訓，保證同樣的失敗不會再次發生。說到底，這纔是航空安全的終極意義。
　　在醫療業，情況卻與此截然不同。1999 年，美國醫學研究所（American Institute of Medicine）發錶瞭一篇裏程碑式的研究報告，這份報告以《人無完人》（To Err is Human）為題，指齣美國每年死於醫療事故的患者在4.4 萬到9.8 萬之間，而這些差錯本來都可以避免。在另一份報告中，哈佛大學教授盧西恩·利普（Lucian Leape）指齣，實際上的死亡數字還要高。經過全麵的調查研究後，利普估計，每年僅在美國就有約100 萬患者因為診療過程中的錯誤而受到傷害，12 萬人因此死亡。
　　……

前言/序言

　　“失敗是成功之母”的道理人人皆知，但在實際生活中，人們又是如何看待和對待失敗的呢？
　　作為一名退役運動員，馬修·薩伊德對失敗與成功、錯誤與改進之間的關係有著充分的認識。他從醫療失誤入手，對比得齣瞭這種隨處可見的悲劇與航空業界重大事故之間最大的不同—錯誤和失敗能對行業製度的改善起到多大的促進作用。他指齣，在多種因素作用下，這兩類行業對待失敗的不同態度，導緻醫療業在閉路循環中裹足不前，而航空業卻能從每一次過失中吸取教訓，不斷提高整個行業的安全性，他將討論擴大到司法、政治和商界，錶明人類正是因此而進步的。
　　薩伊德還分析瞭給失敗籠罩上陰影的譴責文化。失敗後不探究教訓而是狂熱追責的傾嚮，以及對這種文化的恐懼，讓人們更難以正視失敗的事實。與此相對，在失敗發生後積極尋求改善、擁有極強復原力的成長型文化，是如今創業精神引領經濟發展的市場現狀最需要的。無論是針對社會發展還是日常生活，這本書的現實意義可以延伸到當今世界的每一個角落。
　　後浪齣版公司
　　2017年6月

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